老年綜合評估用于老年2型糖尿病患者綜合病情評估并接受基礎胰島素治療的臨床觀察

王石林 房賢聰 陳樹丹 葉繼章 陳桂青 羅經宏

廣東省惠州市中心人民醫院老年病區，廣東惠州 516001

不同于罹患2型糖尿?。═2DM）的年輕人群，老年T2DM患者的治療更為復雜，主要由于此類人群身體機能衰退，自身往往合并多類其他慢性進展性疾病或老年綜合征，生活質量嚴重下降[1]。故對此類患者的治療，更需具有針對性。筆者查閱相關資料[2-3]，發現老年綜合征的臨床評估工作主要由單個量表進行，綜合評估（CGA）報道則較少見；而臨床多數前瞻性研究將CGA用于收集特定患者的基本病況。本研究則基于T2DM治療方案的決策視角，以CGA為干預手段，目的在于篩選適合接受基礎胰島素治療的T2DM患者進行相應治療，研究具備一定前瞻性。隨機納入惠州市中心人民醫院（本單位）120例老年T2DM患者入組，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本單位2018年2月至2019年7月住院病房120例老年T2DM患者作為研究樣本，男74例，女46例，年齡65～92歲，平均（81.24±6.73）歲。本研究已上報本單位醫學倫理委員會并獲得批準。

可接受基礎胰島素治療者納入標準：① 糖尿病病程超3年者；②糖化血紅蛋白（HbA1c）≥8%，或半年內手指末梢血檢測示低血糖次數≥3次；③合并至少1種老年綜合征或糖尿病相關并發癥；④知曉本研究內容并自愿被納入組，簽署同意書；⑤可耐受相應治療者；⑥CGA各量表分值不達標準線要求者。

排除標準：①所患疾病進入急性期；②意識不清醒者；③嚴重全身性感染；④中途退出研究者。

1.2 方法

（1）120例老年T2DM患者通過老年綜合征及并發癥篩查，經常規病史采集，評估疾病數目與種類。CGA內容：①日常生活能力量表（ADL），滿分為90分，包含進食、洗澡、修飾洗漱、穿衣、大小便控制等9項內容，分值越高生活質量越佳，標準線為45分；②工具性日常生活能力量表（IADL），滿分為19分，包含上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持等8項內容，分值越高生活質量越佳，標準線為9分；③簡易智能量表（MMSE），滿分為30分，包含定向力、記憶力、注意力和計算力等19項內容，分值越高認知功能越好，標準線為20分；④老年抑郁量表（GDS），滿分為30分，均為情緒訪問類問題，如你對生活基本滿意否、是否常感覺厭倦等30小題，分值越低提示患者情緒障礙越輕，標準線為15分；⑤觀察1周內患者跌倒次數；⑥微型營養評定（MNA），滿分為30分，包含人體測量指標、飲食評估、整體評估等18項評估內容，分值越高營養狀態越佳，標準線為為24分[4-5]。

（2）基礎胰島素療效觀察：針對符合納入標準的患者予以阿卡波糖（拜耳醫藥保健有限公司，H19990205） 50 mg/次，3餐時經口給藥+甘精胰島素[賽諾菲(北京)制藥有限公司，J20140052]10～26 U皮下注射治療。治療后進行為期1年的隨訪，1個月/次，采集患者血糖數據、低血糖次數，進行藥物劑量調整，采集患者治療前后的HbA1c水平。

1.3 觀察指標及評價標準

①統計老年綜合征發生率、合并癥發生率及符合基礎胰島素治療標準者例數。

②觀察符合基礎胰島素治療標準者治療前后的 ADL、IADL、MMSE、GDS、MNA評分與研究期間患者跌倒次數、HbA1c水平、低血糖次數及基礎胰島素劑量差異[6]。

③治療滿意度：基于本單位自制的患者滿意度調查問卷，評價患者在CGA評估工作前后的治療滿意度差異，其中80～100分為優，60～79分為良，0～59分為差；滿意度=（優+良）例數/總例數 ×100%。Cronbach's α=0.86。

④30例接受甘精胰島素治療者治療前后的血糖水平比較，包括空腹血糖、餐后2 h血糖。

1.4 統計學處理

經SPSS 18.0統計學軟件處理所得數據，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 合并癥與老年綜合征評估結果

老年綜合征患者83例（69.17%），合并一種合并癥者41例（34.17%），合并兩種及以上合并癥者24例（20.00%）；符合基礎胰島素治療標準者30例（25.00%）。

2.2 治療前后效果比較

30例符合基礎胰島素治療標準者經為期1年隨訪，無1例死亡，治療期間未發生不良反應。患者治療前后CGA各項指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 開展前后滿意度比較

CGA評估工作開展后患者滿意度（96.67%）高于開展前（69.17%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4 治療前后血糖值比較

30例接受甘精胰島素治療的患者治療后的空腹血糖、餐后2 h血糖值均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 30例患者甘精胰島素基礎降糖治療前后效果比較（±s，n=30）

表1 30例患者甘精胰島素基礎降糖治療前后效果比較（±s，n=30）

指標 治療前 治療后 t值 P值ADL（分） 42.24±5.78 53.35±6.83 6.801 0.001 IADL（分） 7.32±1.27 9.87±1.36 7.506 0.001 MMSE（分） 17.26±3.75 22.18±3.88 4.994 0.001 GDS（分） 18.02±1.35 10.46±1.20 22.9250.001跌倒（次/例） 2.13±0.46 0.33±0.09 21.034 0.001 MNA（分） 19.42±2.86 25.40±3.09 7.779 0.001 HbA1c（%） 8.87±0.85 6.03±0.73 13.8830.001低血糖（次/例） 1.59±0.24 0.80±0.17 14.712 0.001基礎胰島素劑量（U） 12.35±3.57 6.38±2.06 7.933 0.001

表2 開展前后滿意度比較

表3 治療前后血糖值比較 （±s，mmol/L）

表3 治療前后血糖值比較 （±s，mmol/L）

組別 空腹血糖 餐后2 h血糖治療前（n=30） 7.79±0.68 9.83±1.01治療后（n=30） 5.72±0.43 7.20±0.67 t值 16.272 13.734 P值 0.001 0.001

3 討論

近年來，隨著國內經濟的不斷發展，國民生活水平與工作環境較之以往發生顯著變化；各類慢性病的整體發病率近年開始呈現顯著遞增趨勢，加之密集的人口數量與日益嚴峻的社會老齡化問題，致使臨床糖尿病確診數量逐年增多。

本研究經對老年T2DM患者CGA評估發現，存在69.17%的老年患者合并有程度不一的老年綜合征，存在合并癥的老年患者更是達到54.17%（65/120），進一步證實上文觀點，即老年人群罹患T2DM，加之身體機能衰退，屬臨床各類疾病高發人群，生活質量、認知功能、營養狀態等均系老年人常見問題。臨床有文獻指出，胰島素治療系老年糖尿病患者生活質量下降的主要原因之一[7-8]，這是由于老年患者病程較長，身體機能衰退，甚至合并有程度不一的腎、肝功能障礙，易出現藥源性低血糖癥問題，機體藥物清除率慢，藥物在體內積聚，最終導致低血糖癥狀發生，影響生活質量。而就胰島素影響患者認知功能的研究，臨床觀點主要集中于胰島素給藥打破了機體神經系統β淀粉樣蛋白的清除與產生平衡。因病而起的嘔惡感、給藥后的不良反應、過度控糖飲食干預等，均使老年糖尿病患者營養失衡風險提升[9-11]。對此，就糖尿病患者的胰島素給藥需謹慎。

本研究針對罹患T2DM且未通過CGA篩查的老年患者進行甘精胰島素治療，結果顯示，老年綜合征患者83例（69.17%），合并一種合并癥者41例（34.17%），合并兩種及以上合并癥者24例（20.00%），符合基礎胰島素治療標準者30例（25.00%）；30例患者治療后的 ADL、IADL、MMSE、GDS、MNA評分與1周內跌倒、HbA1c水平、低血糖次數及基礎胰島素劑量均優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；CGA評估工作開展后患者滿意度（96.67%）高于開展前（69.17%），30例接受甘精胰島素治療的患者治療后的空腹血糖、餐后2 h血糖值均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。雖然臨床有學者認為[12-13]，胰島素治療是T2DM患者認知功能障礙、跌倒、生活質量下降的一項危險因素，但本研究發現，經CGA篩查可使用甘精胰島素治療的老年患者中，服藥后認知功能障礙、跌倒、生活質量下降等問題得到進一步改善，這可能與甘精胰島素作用特點顯著區別于其他種類胰島素有關。

T2DM胰島素治療不可盲目，而是需要分情況而定，避免各項風險事件的發生。針對一些接受運動與飲食治療、口服降糖藥療效不佳、伴有嚴重糖尿病并發癥、營養嚴重失衡、生活質量嚴重下降、不良情緒嚴重負性進展的患者，應及時予以基礎胰島素治療，以提升給藥療效，改善口服藥物與護理效果不佳的問題；予老年患者CGA篩查與病情評估尤為關鍵，能夠實現臨床治療指導，因人給藥[14]。結果提示，該評估工具可有效反應患者療效差異，有其實際應用價值。本研究患者治療后的HbA1c水平有所改善，空腹血糖、餐后2 h血糖值下降，且低血糖頻次下降，提示甘精胰島素治療效果確切。上述結果發生的原因或與甘精胰島素較之普通胰島素更加長效的作用特點有關[15]。而該藥較之普通胰島素更加長效的特性，使得患者可以更少次數地注射藥物，給藥時間更加靈活，有效降低普通胰島素給藥下夜間出現低血糖的風險，提高患者治療滿意度。

綜上所述，CGA能夠有效評估老年T2DM患者是否合并老年綜合征，為臨床胰島素治療及后續療效評價提供指導依據；隨著藥物發揮療效，患者老年綜合征獲得一定改善，有效控糖前提下，降低患者治療期間低血糖次數與基礎胰島素劑量，臨床滿意度高。本研究亦存在一定局限性，主要在于樣本量的納入尚可進一步擴充，以提升數據結果分析的客觀性，使本研究更具指導價值。未來可視具體情況進一步擴充樣本量，豐富研究數據，更好地指導臨床。