圍術期糖萼研究進展

馬海波 劉晶晶 楊迎春 夏 瑞▲

1.長江大學附屬第一醫院麻醉科，湖北荊州 434000；2.武警北京市總隊醫院麻醉科，北京 100027；3.北京豐臺醫院麻醉科，北京 100071

血管內皮細胞糖萼（endothelial glycocalyx，EG）是位于血管內皮細胞表面的一層動態復合物；作為血管屏障的重要組成部分，生理條件下血管內皮糖萼保持動態平衡，當它遇到有害環境就降解自身成分，隨后啟動自我修復，當修復不能代償時就會出現血管功能紊亂甚至器官損傷，繼而出現一系列臨床癥狀。本文通過對近十年來多國學者對圍術期血管內皮糖萼的研究進行綜述，探討血管內皮糖萼對圍術期臨床管理的意義，從而指導圍術期管理的優化策略；實現快速康復，改善患者預后的目的。

1 糖萼的組成、觀測方法和作用

血管內皮糖萼主要是由糖胺聚糖、蛋白聚糖和膜糖蛋白組成[1]。常用的觀測方法有透射電鏡、熒光顯微、正交偏振光譜成像、側流暗場成像等[2-3]。血管內皮糖萼在調節血管滲透性、炎癥反應、力傳導、血小板黏附、抗凝方面均起到重要作用。

2 臨床環境與糖萼

圍術期經常面臨以下臨床環境：多種藥物、疼痛刺激、創傷、氧化應激、感染、出血性休克、缺血再灌注損傷、高血壓、高血糖、貧血等，這些臨床環境都會對血管內皮糖萼造成不同程度的破壞[4]。血管內皮糖萼受損后其啟動自我修復機制，當其自我修復不能代償時就會出現血管功能紊亂，從而進一步加重糖萼的損傷，形成惡性循環[5]。

3 糖萼研究和圍術期策略的優化

3.1 麻醉藥物與糖萼

相關研究顯示，通過七氟醚預處理或術中維持時選擇七氟醚可抑制炎癥反應[6-7]，保護血管內皮糖萼。

3.2 麻醉方式與糖萼

一項雙盲、隨機、對照臨床研究提示，神經阻滯對糖萼的破壞比全身麻醉要小[8]，因此麻醉醫生在麻醉方式的選擇上要傾向于神經阻滯麻醉。

3.3 液體治療與糖萼

高容量、快速輸注液體對血管內皮糖萼會有不同程度的破壞[9-10]。提示圍術期液體的輸注容量、輸注速度及液體性質的選擇上需謹慎[11-12]。

3.4 保護性肺通氣與糖萼

大潮氣量通氣、高濃度氧吸入、肺塌陷，尤其是單肺通氣時會導致肺毛細血管剪切力和滲透性的改變以及產生缺血再灌注損傷，這會造成肺毛細血管內皮糖萼的降解[13]。

3.5 圍術期鎮痛與糖萼

疼痛會導致糖萼重要成分syndecan-1脫落[14]。充分的圍術期鎮痛可以減少糖萼成分的破壞，有利于患者康復。

3.6 基礎病優化與糖萼

圍術期患者?；加懈哐獕骸⒏哐?、貧血、動脈粥樣硬化、內環境紊亂、腫瘤、炎癥等基礎疾病，這些基礎疾病對血管內皮糖萼都有一定程度的破壞，減緩糖萼修復，延遲糖萼再生[15-21]。

3.7 手術方式與糖萼

手術刺激可釋放多種炎癥因子，越是大型手術其釋放越多；這些炎癥因子會對血管內皮糖萼造成破壞和分解[22]。同時通過CO2對進行加熱、加濕和緩慢充氣、少量充氣、減小氣腹壓力等方法進行糖萼保護[23]。

3.8 糖萼保護藥物使用

舒洛地特、肝素、抗凝血酶、新鮮冰凍血漿、白蛋白、右美托咪定、烏司他丁、二甲雙胍、糖皮質激素、雌激素、中藥（參附、黃連素）等藥物可以通過多種機理起到保護內皮糖萼結構、抑制糖萼降解的作用[18]。

3.9 體內植入物與糖萼

近年來，一些開創性的研究提出體內植入物外層增加類糖萼結構涂層，這些涂層類似于外源性糖萼，作為糖萼受體活性的抑制劑或調節劑，有效抑制血管內皮糖萼降解[24]。

3.10 術前耐力訓練與糖萼

相關研究提示，中等強度耐力訓練能顯著提高機體的體能[25]，訓練結束后糖萼損傷的血液標志物（HS、SDC-1）濃度下降[26]。如條件允許，應考慮對患者進行足夠時間的術前耐力訓練。

3.11 煙草與糖萼

煙草對圍術期的危害不僅與呼吸道并發癥特別是支氣管痙攣和肺炎有關，還與外科并發癥有關，如瘢痕感染、局部血栓形成、縫合線松解和骨愈合延遲[27]。相關研究指出，戒煙和尼古丁替代療法3個月后血管內皮糖萼厚度有改善；而復吸者則情況惡化[28]。通過一項隨機試驗證明電子煙與普通煙草相比能改善圍術期并發癥[29]。

3.12 酒精與糖萼

對4～8周乙醇喂養大鼠的腸腔上皮細胞表面糖萼觀測研究后發現，酒精攝入可對糖萼產生破壞作用[30]，提示了圍術期戒酒的必要性。

3.13 情緒與糖萼

圍術期不良情緒包含緊張、驚恐、焦慮等，相關報告顯示，驚恐條件下位于糖萼結合鏈末端的唾液酸殘基通過調節鈣信號抑制海馬神經元谷氨酸釋放，對記憶等可造成損害[31]。

3.14 睡眠保障與糖萼

相關研究表明，呼吸睡眠暫停綜合征對血管內皮糖萼有損傷[32]。因此指導患者進行減肥和規律睡眠，積極有效的治療呼吸睡眠暫停綜合征應視為圍術期策略優化的重要措施。

3.15 圍術期低壓、低氧與糖萼

相關研究提示，急性低壓低氧會對糖萼造成損傷[33]，因此，圍術期應嚴防低壓低氧。

綜上所述，血管內皮糖萼是血管內皮的第一道屏障，當血管內皮遭到不良刺激時，它的破壞早于常規檢測到的內皮改變，更早于臨床癥狀的出現。血管內皮糖萼檢測及研究有提前預警作用，作為預測疾病轉歸的早期靈敏指標[34]應受到圍術期醫生重視。

糖萼不僅覆蓋于血管內皮表面，還覆蓋于其他類型的細胞表面，如癌上皮細胞、血管平滑肌細胞和骨細胞，應加強對不同細胞糖萼的研究。

緊密聯系研究熱點比如生物鐘、缺氧誘導因子等，可作為糖萼研究的選題思路。