草分枝桿菌輔助治療對耐多藥肺結核患者臨床療效、免疫功能的影響

王起 黃移生 陳紅梅 羅丹霖

全球每年新發肺結核病例超百萬，目前已成為全球傳染病第二大死亡原因，因臨床藥物濫用及細菌變異等原因導致耐藥性肺結核發病率明顯上升[1-3]。全球3.6%的新發肺結核病例及17%的復發性肺結核患者，為耐多藥肺結核或利福平耐藥肺結核，而國內的患病率分別為7.1%及24%[4-5]。草分枝桿菌為臨床常用的免疫增強劑，目前被廣泛用于肺氣腫、腫瘤等伴免疫功能低下患者的治療，對于該藥對耐多藥肺結核治療方面雖有相關報道，但關于該療法對患者治療轉歸的影響多以單因素分析為主，耐多藥肺結核患者的治療轉歸受多方面因素的影響[6]，因此本研究旨在多因素Logistic回歸分析該療法對患者轉歸的影響，以期為臨床上該療法的應用提供參考依據。

資料與方法

一、一般資料

選擇2013年1月至2017年12月在我院接受治療的耐多藥肺結核患者86例進行回顧性分析。納入標準：①符合《肺結核診斷和治療指南》[7]的相關診斷，并經痰分枝桿菌培養確診；②經體外藥敏試驗證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥；③影像學檢查結果符合肺結核的臨床特征；④患者均由同一組醫護人員進行治療；⑤患者神志清醒，智力正常，可配合進行相關治療。排除標準：①對治療藥物過敏者；②妊娠期及哺乳期婦女；③合并HIV感染等免疫功能低下的患者；④心肝腎等重要臟器嚴重疾病的患者；⑤病歷資料不全者；⑥3個月內使用過糖皮質激素或其他免疫調節藥物治療者。根據患者接受治療方案的不同將其分為2組，對照組42例，行常規治療；觀察組44例在常規治療基礎上加以草分枝桿菌輔助治療。其中對照組男30例(71.43%)，女12例(28.57%)；年齡20～81歲，平均51.08±7.93歲；BMI指數18.27～24.06 kg·m-2，平均20.18±3.14 kg·m-2。觀察組男29例(65.91)，女15例(34.09)；年齡22～78歲，平均52.37±8.21歲；BMI指數17.93～25.06 kg·m-2，平均20.42±3.27 kg·m-2。兩組患者性別、年齡、BMI指數對比差異無統計學意義。

二、方法

所有患者在治療前均根據患者藥敏試驗及既往抗結核藥物使用情況，參照世界衛生組織五組藥物分類法制訂治療方案[8]，方案中包括不少于4種有效或可能有效的抗結核藥物，總療程24個月，注射劑使用6個月以上。對照組患者入組后視情況選擇6Am(Cm)Mfx(Lfx)Cs(PAS)PtoZ/18Mfx (Lfx)Cs(PAS)PtoZ標準化方案治療24個月，其中6及18表示6個月強化治療及18個月持續治療，硫酸阿米卡星注射液(amikacin，Am)(齊魯制藥有限公司，規格：0.2 g/2 mL，批號：20130214)靜脈滴注，每次7.5 mg/kg，每日1次；注射用硫酸卷曲霉素(capreomycin，Cm)(浙江海正藥業股份有限公司，規格：0.75 g/支，批號：SC130120)靜脈滴注，每次7.5 mg/kg，每日1次；鹽酸莫西沙星片(moxifloxacin，Mfx)(拜耳醫藥保健有限公司，規格：0.4 g/片，批號：121125)口服，每次0.4 g，每日1次；左氧氟沙星片(levofloxacin，Lfx)(第一三共制藥(北京)有限公司，規格：0.1 g/片，批號：20121017)，0.6 g/d 分3次口服；環絲氨酸膠囊(cycloserine，Cs)(浙江海正藥業股份有限公司，規格：0.25 g/粒，批號：130118)口服，0.5 g/次，每日2次；注射用對氨基水楊酸鈉(p-aminosalicylic acid，PAS)(哈藥集團制藥總廠，規格：2 g/支，批號：20121224),4～12 g以滅菌注射用水溶解后以5%葡萄糖注射液稀釋至500 mL，3 h內滴完；丙硫異煙胺腸溶片(protionamid，Pto)(上海信誼藥廠有限公司，規格0.1 g/片，批號：20121213)口服250 mg/次，每日3次；吡嗪酰胺片(pyrazinamide，Z)(常州制藥廠有限公司，規格：0.25 g/片，批號：121118)。觀察組在此基礎上加以草分枝桿菌F.U.36注射液(成都金星健康藥業有限公司，規格：1.72 μg/支，批號：130109)深部肌肉注射，每周1次，共治療6個月(強化期)。

三、評價指標

對比兩組患者臨床療效、免疫功能及不良反應。(1)療效評價標準[9]：治愈：患者完成整個療程且無治療失敗的證據，在強化治療接受后連續3次或以上痰培養陰性，每次間隔1個月及以上；完成療程：患者完成整個療程且無治療失敗的證據，在強化治療結束間隔1個月以上進行痰培養，未顯示連續3次或以上的痰培養陰性，完成療程時痰檢結果陰性；失?。夯颊咭驈娀诮Y束后痰培養未能轉陰，或在轉陰后復陽，出現氟喹諾酮類及注射類藥物的耐藥性等原因導致終止治療或永久性更換治療方案；死亡：治療期間任何原因所引起的死亡；丟失：未完成治療或因任何原因中斷治療2個月及以上。其中以治愈及完成療程認為是治療成功。(2)免疫功能：收集兩組患者治療前及療程結束后免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、人白細胞分化抗原8+(CD8+)及人白細胞分化抗原4+(CD4+)水平，檢測方法：治療前及療程結束后抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，采用美國貝克曼庫爾特公司生產的AU480型全自動生化分析儀，采用免疫比濁法對IgM、IgG進行檢測；采用美國賽默飛世爾公司生產的Attune NxT型流式細胞儀對CD4+及CD8+水平進行檢測。(3)不良反應：收集兩組患者治療期間出現的不良反應情況。(4)收集患者治療中影像學好轉、治療3個月痰細菌轉陰、不良反應所致永久性更改方案發生情況。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者治療前后免疫功能對比

治療后兩組患者IgG、IgM及CD8+水平均明顯上升，但觀察組升高幅度更大，治療后兩組患者CD4+水平明顯下降，但觀察組下降更明顯(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者治療前后免疫功能對比

二、兩組患者不良反應發生情況比較

觀察組不良反應發生率為36.36%，與對照組的42.86%比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

三、耐多藥肺結核治療轉歸單因素分析

療程結束時共49例患者治療成功(治愈35例，完成療程14例)，耐多藥肺結核患者、性別、年齡、合并糖尿病情況的不同，耐多藥肺結核治療成功率差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療成功率為70.45%，顯著高于對照組的42.86%(OR=3.179，95%CI=1.305～7.746)，另外復發情況、病灶范圍、治療中影像學好轉、治療3個月痰菌轉陰、不良反應所致永久性更改方案情況的不同患者治療成功率差異具有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 耐多藥肺結核治療轉歸單因素分析[n(%)]

四、多因素分析

將單因素分析中具顯著性差異的因素，以似然比前進法篩選變量，行多因素Logistic回歸分析，結果顯多因素分析結果顯示使用草分枝桿菌輔助治療、治療中影像學好轉及治療3個月痰菌轉陰者治療成功率更高，復發、不良反應所致永久性更改方案者治療成功率較低(P<0.05)(見表4)。

討 論

肺結核為臨床上最常見的結核病類型，早發現、早治療，可有效提高控制率，但臨床實踐中出現的耐多藥肺結核導致該病的徹底治愈難度明顯上升。隨著國內結核病防控規劃工作的不斷深入，耐多藥肺結核已成為目前結核病防治的重點工作之一，其治療方面的研究為目前臨床研究的熱點[10-12]。草分枝桿菌為臨床常用的免疫增強劑，其主要成分為滅活草分枝桿菌，研究顯示：該藥物可通過其同結核生物的親緣關系而經特殊的物質交換，達到介入人體免疫調節，提高機體免疫力的作用[13]。目前關于草分枝桿菌輔助治療耐多藥肺結核患者臨床療效方面的研究雖有報道[14-15]，但多為單因素分析，此類患者的治療成功受患者病情、合并癥、不良反應等多方面復雜因素的綜合影響，僅采用χ2檢驗等單因素分析所得到的的結論科學性受到質疑，因此本研究采用多因素Logistic回歸分析模型，對耐多藥肺結核治療轉歸行多因素分析，以綜合考慮各因素的影響，以期為該療法的臨床應用提供理論依據。

研究顯示CD4+及CD8+淋巴細胞在抗結核保護作用中均發揮著重要的作用，特別是耐多藥肺結核患者因體內大量的結核菌負荷致T淋巴細胞刺激轉化作用下降，使患者CD4+水平明顯下降，CD8+則顯著上升，導致患者細胞免疫功能低下而致患者病情遷延難愈[16]。IgG、IgM為免疫球蛋白的主要類型，參與介導機體體液免疫，本研究結果顯示觀察組免疫功能指標改善情況優于對照組，與相關研究結果相一致[17]，提示草分枝桿菌對耐多藥肺結核患者體液免疫及細胞免疫功能具有較好的調節作用。本研究所使用的草分枝桿菌F.U.36注射液含有大量的CPG寡聚脫氧核苷酸，CPG寡聚脫氧核苷酸為目前公認效價最強的免疫佐劑之一，該注射液進入機體后可有效刺激T淋巴細胞，釋放出促有絲分裂因子(MMF)、巨噬細胞移動抑制因子(MIF)、巨噬細胞活化因子(MAF)等淋巴因子，上述因子可誘導單核巨噬細胞產生并向病灶部位聚集活化，以殺傷及吞噬病原菌，同時還可活化劑增加B淋巴細胞，進一步使IgM、IgG等體液免疫指標恢復正常。

目前對于草分枝桿菌輔助治療耐多藥肺結核患者治療轉歸的影響多以單因素分析為主，本研究采用單因素分析基礎上的多因素Logistic回歸分析，結果顯示：因素分析結果顯示使用草分枝桿菌輔助治療、治療中影像學好轉及治療3個月痰菌轉陰者治療成功率更高，復發、不良反應所致永久性更改方案者治療成功率較低(P<0.05)，可見除使用草酸桿菌輔助治療外，影像學好轉、3個月痰菌轉陰、復發及治療方案改變對耐多藥肺結核患者的治療轉歸同樣具有顯著的影響。影像學檢查病灶隨治療逐步吸收為耐多藥肺結核治療成功常用預測指標，特別是在治療前3個月內影像學好轉對于治療的成功極為有利。目前關于3個月痰菌轉陰率的結果不盡相同，多在70%～90%之間[18]，有研究者曾對菲律賓等5個國家耐多藥肺結核治療結局進行多因素分析結果顯示3個月痰菌陽性為耐多藥結核病治療失敗的危險因素，本研究結果與上述結果一致[19]。復發則為治療成功的危險因素，同樣為耐多藥肺結核患者初治者因無結核治療史，雖感染耐多藥結核菌株，但其治療成功率仍明顯高于復發者，因此對于結核病患者的初次治療時應強調進行藥敏試驗，早期發現耐多藥結核病，并及時選擇合適的治療方案可有效提高治療的成功率[20]。不良反應所致永久性更改方案患者，病情多較為復雜及嚴重，因而此類患者臨床療效差也是必然的。

表4 耐多藥肺結核治療轉歸單因素分析

綜上所述，草分枝桿菌輔助治療可顯著提高耐多藥肺結核患者治療成功率，改善患者免疫功能且不增加不良反應發生率，另外治療中影像學好轉及治療3個月痰菌轉陰為耐多藥肺結核治療成功的保護因素，復發、不良反應所致永久性更改方案均對耐多藥肺結核的治療有明顯的影響，臨床上應注意加以干預。