下肢金屬異物性動靜脈瘺1例及文獻復習

黃秋鴻，劉 云，奉慕金，李波香，梁偉鳳，楊思思，楊 梅

(1.廣西醫科大學第一附屬醫院脊柱骨病外科； 2.廣西醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科，南寧 533000)

動靜脈瘺(AVF)是指動脈和靜脈之間存在異常的通道，可分為先天性AVF或者后天性AVF。外傷性AVF屬于后天性AVF的一種，槍傷、刀傷、飛彈(如鋼鐵、玻璃等)是造成外傷性AVF最常見的原因[1]。下肢外傷性AVF是臨床血管損傷較少見的繼發性病變之一，極易漏診。本文回顧性分析廣西醫科大學第一附屬醫院1例下肢外傷性AVF患者及國內外文獻報道下肢外傷性AVF患者的臨床資料，旨在提高對下肢外傷性AVF的認識。

1 資料與方法

1.1 本院1例患者資料

患者，男，58歲，2015年10月6日因“左小腿疼痛2月余”入院。曾就診于當地醫院診斷為“左小腿金屬異物殘留”。既往史：1年前工作時有左小腿外傷史。入院查體：左小腿中下段一長約0.5 cm的陳舊性瘢痕，局部皮膚表面無紅腫、靜脈怒張，局部有壓痛，可觸及皮下有一大小為0.5 cm×0.4 cm異物，質硬，可推動，左足背動脈搏動好。影像學檢查，X線示：左側小腿中下段內后方軟組織內可見結節狀高密度影。完善術前準備后行左小腿金屬異物取出術。術前再次查體，觸摸左小腿感覺到肌肉持續微微震顫，可聽到吹風樣的血流雜音。立即行雙下肢CT平掃+血管造影：左側小腿中下段內后方軟組織內可見結節狀高密度影；動脈期左側髂總靜脈自骶骨水平起開始顯影，止于左側大隱靜脈下段，靜脈期左小腿中下段靜脈血管網形成(封四圖1A)。考慮為：1)左側小腿中下段異物殘留；2)左小腿AVF。明確診斷后于2015年10月12日局部麻醉下行左下肢AVF栓塞術，術中造影瘺口可見金屬異物殘留(封四圖1B)。2015年10月16日全身麻醉下行左小腿異物取出術，腓腸肌肌間可見一大小約1.2 cm×0.5 cm金屬異物(封四圖1C—D)。術后2個月及48個月門診及電話隨訪，患者切口愈合良好，下肢疼痛完全消失。

1.2 文獻檢索

檢索PubMed英文數據庫和中國知網、萬方中文數據庫，獲取外傷性AVF相關文獻，時限為2000年1月至2019年10月，并對所涉參考文獻進行檢索。以PubMed為例，檢索策略如下：

#1:("limbs"or"lower limbs"or"extremities vascular trauma"or"lower limbs vascular trauma"or"lower limbs traumatic arteriovenous fistula"or"lower limbs traumatic arteriovenous fistula"or"extremities arteriovenous fistula");# 2:("trauma"or"trauma"or"vascular injury"or"perforation"or"tear"or"fistula"or"arteriovenous fistula"or"false aneurysm");# 3:("limbs"or"lower"or"double lower limbs");# 4:## 1 2 and 3#

1.3 資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，有分歧協商解決。資料包括：第一作者、發表時間，患者性別、年齡、造成原因、外傷時間、臨床表現、診斷、部位、治療及結局。

1.4 資料分析

共納入文獻23篇，其中20篇英文文獻，3篇中文文獻，包括28名患者，其中男24例，女4例，年齡43.3(10～76)歲。回顧性分析包括患者性別、年齡、外傷部位、外傷原因、外傷時間、臨床表現、診斷、診療經過和預后。臨床表現：22例患者在1 d～34年后出現疼痛、下肢腫脹、靜脈曲張、潰瘍、瘺口部位震顫雜音和心動過速等癥狀。臨床診斷：僅下肢外傷性AVF 15例,下肢外傷性AVF伴假性動脈瘤10例，下肢外傷性AVF伴血栓形成2例，下肢外傷性AVF伴動脈瘤、深動脈破裂及出血1例。治療和結局：外傷手術9例，治療后有1例患者活動依舊受限；覆膜支架植入治療17例，其中有1例患者放置支架失敗，有1例患者癥狀緩解，但仍有房顫，其余均在術后和隨訪期內取得緩解，無明顯并發癥報道。見表1。

表1 下肢外傷性AVF基本特征匯總

表1(續)

2 討論

2.1 下肢外傷性AVF發生的概率

1757年亨特首次報道外傷性AVF。ROBBS等[24]分析由于當時獵槍槍傷，高速發展的軍事產業，以及邊境戰爭導致大量軍火流入當地民眾手中，其所在中心1982—1992年治療202例外傷性AVF患者中，下肢外傷性AVF發生率為20%。然而，現在下肢外傷性AVF在外傷性AVF中占比較高，其中一半外傷性AVF發生在下肢[22]。

2.2 下肢外傷性AVF病因分析

AVF可以發生在身體的任何部位，但是以四肢較為常見。下肢外傷性AVF多與車禍、刀刺傷、槍擊傷及醫源性損傷等有關。下肢AVF多數表現為下肢疼痛、腫脹、潰瘍等，心血管系統癥狀包括脈搏加速、心臟擴大、心力衰竭等，體格檢查可發現瘺口區震顫與雜音[25]。下肢AVF導致一系列并發癥發生的最重要因素是局部血流分布發生改變。當動脈血通過瘺口直接流入靜脈內，靜脈系統因長期接受大量的動脈血流，導致遠段血流回流不暢，引起肢體腫脹、靜脈曲張、血栓形成、局部皮膚色素沉著甚至潰瘍。此外，瘺口較大且持續時間較長時，大量血液經瘺口迅速地流入靜脈，靜脈壓增高明顯，使心臟的回流血量增加，引起心臟進行性擴大而出現胸悶、心悸等心力衰竭癥狀[26-27]。本例患者以下肢疼痛，觸摸瘺口部位震顫與雜音為臨床表現。

2.3 下肢外傷性AVF延遲診斷原因分析

下肢AVF的診斷多為延遲診斷，從創傷到確診短則數日，長則30余年。有數據[28]顯示大多數外傷性AVF以延遲損傷方式出現，93.7%外傷性AVF患者6個月內被診斷出來。總結既往文獻[14]，最長1例患者外傷34年后才被診斷出來。YOUSUF等[29]分析，一是第三世界的國家重視開放性血管損傷的治療，對于穿透傷或者槍傷導致第一次出現不明顯損傷或從未出現血管病變的患者，下肢疼痛、腫脹、震顫等臨床表現通常被忽略；二是下肢AVF影像學檢查包括超聲(尤其是彩色多普勒超聲)、CTA、MRA和DSA，尤其DSA是下肢VAF診斷的“金標準”，可確定瘺口的部位、大小、動脈與靜脈解剖關系、繼發改變(如血栓形成)以及是否伴發有其它類型血管病變(如假性動脈瘤形成、動脈夾層)等，為制定手術方案和評估手術風險提供更多信息。然而某些地區偏遠，診療設施較差，技術水平有限，診斷存在一定的困難。ROTH等[12]認為，醫生注意力集中在原發性損傷的治療，所以導致延遲診斷。

2.4 下肢外傷性AVF的治療

以往治療下肢外傷性AVF的方法是開放性手術，自20世紀70年代開始，臨床上逐步應用介入栓塞術治療AVF。與開放性手術相比，其優點在于既可以對無法手術切除的癥狀性患者姑息治療，又可以減少術中出血和促進完全切除病變。WAIGAND等[30]報道介入治療AVF 1年內血管通暢率為88%～100%。目前介入治療主要使用封堵傘、覆膜支架封堵瘺口，或彈簧圈栓塞及膠栓塞瘺口等，在栓塞瘺口時可根據瘺口的大小及血流的速度決定采取彈簧圈栓塞、彈簧圈輔助Onyx膠栓塞、球囊輔助+彈簧圈+Onyx膠栓塞等措施[31]。王曉東等[32]報道，在108例創傷性AVF患者中，34例患者接受手術治療，61例患者采用栓塞治療，該61例中有47例使用彈簧圈栓塞治療，其中彈簧圈效果理想、并發癥少。孫蓬等[19]報道了3例瘺管直徑均小于2 mm，為分支動脈與淺靜脈之間的下肢AVF的患者，適合應用彈簧圈栓塞。本例患者通過雙下肢CT平掃+血管造影，造影可見脛后動脈中上段血流緩慢，上段側枝循環開放明顯，遠端未見脛后動脈顯影。通過DSA可以全面評估AVF的供血動脈、瘺口及靜脈引流情況，血管內介入治療可以針對性的栓塞供血動脈，創傷相對較小。因此決定單純采用彈簧圈進行栓塞治療，在盡可能近瘺口處栓塞供血動脈，可避免側枝動脈栓塞而減少并發癥的發生，同時保留了引流靜脈的完整性，手術效果和臨床預后佳。

總之，如果下肢創傷后持續腫脹、疼痛，應考慮AVF的可能性，血管造影仍是AVF診斷的“金標準”。下肢外傷性AVF需根據瘺口的位置、大小和數量，以及與鄰近靜脈的關系，選擇適合的方式進行處理。