嬰兒泌尿道感染的臨床特點分析

戴天生，吳慶平，曾龍平

(吉安市婦幼保健院兒科，江西 吉安 343000)

泌尿道感染(UTI)是小兒常見的感染性疾病之一，部分患兒可因反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致腎臟疤痕形成[1-2]，最終導(dǎo)致終末期腎臟病。據(jù)估計，2%的男孩和8%的女孩在七歲時有尿路感染，7%的發(fā)熱嬰兒有泌尿道感染[3-4]。不同年齡患兒臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)差異較大，尤其是嬰兒期患兒臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診或漏診，因此給兒科醫(yī)師的精準診療帶來一定程度的挑戰(zhàn)。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討嬰兒泌尿道感染的臨床特點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取吉安市婦幼保健院2018年6月至2020年3月收治的初次泌尿道感染患兒85例，按患兒年齡段分為2組：嬰兒組55例，男29例、女26例，年齡1個月～1歲、平均(0.53±0.45)歲；幼兒組30例，男16例、女14例，年齡3 ～7歲、平均(4.79±2.87)歲。2組患兒的性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組2016年制定的《泌尿道感染診治循證指南》中的診斷標準[5]；2)患兒年齡處于嬰幼兒期；3)所有患兒均為首次急性泌尿道感染。

排除標準：1)合并其他系統(tǒng)疾病者；2)免疫、凝血功能異常者；3)臨床資料不全者。

1.3 觀察指標

比較2組主要臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、誤診及復(fù)發(fā)情況。

1)主要臨床癥狀，包括發(fā)熱、尿路刺激癥狀、尿液異常情況(肉眼血尿、尿液渾濁)、胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、腹痛)、精神狀態(tài)、納差等。

2)實驗室檢查：血清降鈣素原(PCT)，正常值范圍0～0.5 ng·L-1；C反應(yīng)蛋白(CRP)，正常值范圍0～15 mg·L-1；血沉(ESR)，正常值范圍0～20 mm·h-1；白細胞(WBC)，正常值范圍4～12×109L-1；肝功能，以谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常值范圍0～40 U·L-1為評價標準；心肌酶譜，以CK-MB正常值范圍0～25 ng·mL-1為評價標準。

3)影像學(xué)檢查：泌尿系彩超主要了解腎大小形態(tài)、有無積水、結(jié)石、畸形；排尿性膀胱尿道造影(MCU)和靜脈腎盂造影主要了解有無尿路梗阻、結(jié)石、積水、瘢痕、有無膀胱輸尿管反流；腹部CT了解腎形態(tài)及大小、有無尿路梗阻等。

4)誤診及復(fù)發(fā)情況：誤診情況指發(fā)熱患兒未完善相關(guān)檢查如尿常規(guī)等易誤診為呼吸道感染或消化道感染；復(fù)發(fā)指泌尿道感染的患兒在1個月內(nèi)再次發(fā)作，多系原來感染的細菌未完全殺滅，在適宜的環(huán)境下細菌再度繁殖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床表現(xiàn)比較

與幼兒組比較，嬰兒組發(fā)熱、納差、精神差等臨床癥狀的發(fā)生率顯著升高，尿路刺激征發(fā)生率顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

表1 2組臨床表現(xiàn)比較 例

2.2 2組實驗室結(jié)果比較

與幼兒組比較，嬰兒組在PCT升高、CRP升高、ESR升高、WBC升高、肝功能損害、心肌損害等方面的異常率均顯著升高(均P<0.05)。見表2。

表2 2組實驗室結(jié)果比較 例

2.3 2組影像學(xué)檢查比較

嬰兒組查泌尿系彩超，其中腎積水4例，輸尿管擴張2例，腎結(jié)石2例，膀胱輸尿管返流1例；排尿性膀胱尿道造影(MCU)檢查3例，存在膀胱輸尿管返流(VUR)1例，腹部CT檢查 5例，腎積水2例，輸尿管擴張1例。幼兒組查泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)馬蹄腎1例。與幼兒組比較，嬰兒組泌尿系結(jié)構(gòu)異常率顯著升高(P<0.05)。見表3。

表3 2組影像學(xué)檢查比較 例

2.4 2組誤診率、復(fù)發(fā)率比較

與幼兒組比較，嬰兒組誤診率、復(fù)發(fā)率均顯著升高(均P<0.05)。見表4。

表4 2組誤診率、復(fù)發(fā)率比較

3 討論

小兒泌尿道感染(UTI)是兒科常見的感染性疾病之一，發(fā)病率僅次于上呼吸道感染，總發(fā)病率為3%～7%[4，6]。年齡和性別是影響小兒泌尿道感染發(fā)病率的最重要因素[7]，泌尿道感染可發(fā)生在小兒的各年齡階段，以嬰兒期發(fā)病多見，本組資料顯示同期內(nèi)嬰兒發(fā)病率明顯高于3歲以上兒童，且在85例患兒中男性偏多，臨床考慮與男性患兒包皮過長、包莖導(dǎo)致上行感染有關(guān)。有研究[8]表明嬰兒期免疫功能低下并且腎臟對損害的耐受力差，泌尿系感染的易感性增加，泌尿系感染的總體患病率明顯高于其他年齡組，同時與嬰兒的腎臟及泌尿道先天性發(fā)育畸形、特殊泌尿道生理結(jié)構(gòu)等有關(guān)。此外，UTI發(fā)生的影響因素與嬰兒喂養(yǎng)不當、衛(wèi)生護理不當、不合格尿不濕的使用、抗生素及激素的不當使用有關(guān)。

發(fā)熱為兒科泌尿道感染最常見的非特異性臨床表現(xiàn)，本研究病例中，有69%以上患兒有發(fā)熱表現(xiàn)，其中大部分病例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤以嬰兒為多，部分嬰兒發(fā)熱是其唯一的臨床表現(xiàn)[9]。嬰兒泌尿道感染以全身癥狀為主，發(fā)熱最為常見，其泌尿道感染起病急，年齡越小，臨床癥狀越不典型，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(以高熱為主)、精神差、嘔吐、納差、哭吵、喂養(yǎng)困難、黃疸，部分患兒有肝功能或心肌酶譜異常。3歲以上兒童的臨床表現(xiàn)主要是：尿頻、尿痛、排尿困難、血尿、尿液混濁、腹痛、發(fā)熱、嘔吐等。因嬰兒常無法言語表達，且不能及時留取尿液化驗，故往往易漏診、誤診。所以，對不明原因發(fā)熱而無明顯其他伴隨癥狀的嬰兒，需盡早行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，以進一步明確是否存在泌尿道感染。本研究病例誤診達30%，主要以嬰兒為主，分析其原因為嬰兒癥狀不典型、不能自述，如果對患兒查體及詢問病史不詳細，對于存在有其他系統(tǒng)癥狀的患兒，習慣以一元論解釋而忽視了UTI的存在。兒童常有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，根據(jù)臨床癥狀及實驗室檢查診斷多不困難。

泌尿道感染可引起腎損害，嚴重者形成腎瘢痕，可導(dǎo)致高血壓、蛋白尿、慢性腎臟病的發(fā)生，尤其是嬰幼兒，有研究顯示其中大約有30%到60%的病例出現(xiàn)腎疤痕[10-11]。大量研究表明下泌尿道感染通常無并發(fā)癥，但是上泌尿道感染(急性腎盂腎炎)可導(dǎo)致腎瘢痕、高血壓和慢性腎功能衰竭。臨床區(qū)分小兒上、下泌尿道感染比較困難，但鑒別兩者在臨床上是十分必要的。同位素腎靜態(tài)掃描(DMSA)是診斷急性腎盂腎炎的金標準，但價格昂貴，不為家長所接受。目前主要依靠臨床癥狀和體征及結(jié)合常見的實驗室檢查，如血白細胞計數(shù)、血沉、PCT和 C 反應(yīng)蛋白值等常用于小兒泌尿道感染的定位診斷，特別是PCT，具有較高的準確性、敏感性和特異性[12]，當PCT的有效截止值為1.0 ng·mL-1，其靈敏度為81.6%，特異性為91.7%[13]。本研究嬰兒組PCT明顯升高，提示嬰兒上泌尿道感染的發(fā)生率高于3歲以上兒童，與張林[12]等研究結(jié)果相符。

本研究資料顯示小兒泌尿道感染，中段尿培養(yǎng)主要以大腸埃希菌為主。這與目前國內(nèi)外文獻[13-15]報道相符，小兒UTI的病原仍主要以大腸埃希菌最常見。因為該菌株可以與泌尿道上皮細胞表層的甘露糖受體牢固的吸附在一起，并可通過其纖毛與泌尿道遷移上皮與鱗狀上皮表層上的受體相結(jié)合，致使其感染的概率遠遠大于其他菌落。小兒泌尿道感染合并泌尿系器質(zhì)性或功能異常者較多[16]。本研究中嬰兒組合并有泌尿系解剖或功能異常者如泌尿系畸形、輸尿管擴張、輸尿管狹窄或 VUR 等復(fù)雜因素的病例約占16%，同時泌尿道感染復(fù)發(fā)率高；而幼兒組尿路結(jié)構(gòu)異常率低，復(fù)發(fā)率低。臨床上此類患兒治療困難且細菌清除率低，復(fù)發(fā)率高，反復(fù)發(fā)作UTI是腎損害、腎瘢痕形成的關(guān)鍵危險因素[2]，因此，需加強對嬰兒UTI的隨訪。對于嬰兒泌尿道感染，在治療UTI的同時，需及時完善相關(guān)影像學(xué)檢查，特別是對初次尿路感染的患兒，建議常規(guī)行泌尿道超聲檢查。泌尿系超聲具有經(jīng)濟、實惠、安全、快速、準確性高等優(yōu)點，在兒科臨床中應(yīng)用廣泛，它非侵入性和無損傷性，可作為所有泌尿道感染患兒的篩查檢查，以及時發(fā)現(xiàn)泌尿道的先天畸形、腎積水、結(jié)石、腫瘤等相關(guān)的病因。

綜上所述，嬰兒UTI多表現(xiàn)為發(fā)熱性尿路感染，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以全身癥狀為主，局部癥狀無法表述，誤診率高，需注意尿常規(guī)檢測；嬰兒UTI合并泌尿系器質(zhì)性或功能異常者較多，需及時進行影像學(xué)檢查；嬰兒UTI有一定復(fù)發(fā)率，需加強隨訪。