支原體肺炎合并急性胰腺炎患兒的藥學監護

闕愛玲，涂 瓊，盧慶紅

(江西省兒童醫院藥學部，南昌 330006)

兒童支氣管肺炎是兒童常見疾病，而胰腺炎卻非兒童常見疾病，兒童胰腺炎一般表現較輕，呈自限性病程，因此在治療上主要采取保守的支持治療，如禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶、止痛、維持水及電解質平衡。若禁食時間較長，估計要超過72 h，那么可以進行營養支持。除非并發梗阻、穿孔、出血等嚴重并發癥，現認為腸內營養優于腸外營養，且有助于減少膿毒血癥等并發癥的發生[1-2]。因此，有條件的可以放置空腸管經鼻飼給予腸內營養制劑，以保證患兒所需的營養素。消化科臨床藥師參與診治可發揮藥師比較全面的藥物知識優勢，對患者的全身狀況及用藥進行綜合分析判斷，從而制訂出最佳給藥方案，提高臨床療效、降低不良反應。本文回顧分析江西省兒童醫院收治的1例支氣管肺炎合并胰腺炎患兒資料，并結合文獻分析總結。

1 臨床資料

患兒，男，8歲5個月，3 d前無明顯誘因出現腹痛，為劍突下陣發性鈍痛，無放射性痛，伴嘔吐6～7次，呈非噴射性，與體位無明顯相關，嘔吐物為胃內容物，不含咖啡色及黃綠色液體，吐后食欲欠佳，無發熱，無腹脹，無反酸等，于當地醫院就診，具體擬診和用藥不詳。病情未見明顯好轉，于2019年6月24日入本院。患兒仍腹痛，并較前加劇，精神欠佳，食欲減退，大便已解，尿正常。既往體健，無傳染病史及接觸史，無食物、藥物過敏史，無手術外傷史，無血液制品輸注史，父母體健，無家族遺傳病史。入院查體：體溫37 ℃，脈搏98 次·min-1，呼吸24 次·min-1，血壓118/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體重35 kg,C-反應蛋白(CRP)28.6 mg·L-1，白細胞計數(WBC)14.25×109L-1，中性粒細胞計數百分比85%，血淀粉酶891 U·L-1，血脂肪酶1613 U·L-1，鉀4.1 mmol·L-1，鈉138 mmol·L-1，血糖正常。初步診斷為急性胰腺炎。

2 診療經過、主要檢查結果及用藥

患兒于2019年6月24日入本院，入院后完善血常規及肝腎功能電解質，血淀粉酶、脂肪酶及尿淀粉酶、血糖檢查，初步診斷為急性胰腺炎，立即予以奧美拉唑抑酸，生長抑素抑制胰腺分泌，頭孢噻肟抗感染等治療，在病程過程中患兒有嘔吐，大便不解，予以禁食，靜脈補液，開塞露通大便等對癥支持治療。腹部彩超示腸間隙、左腎周少量積液，肝、脾、胰、右腎未及明顯異常；胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴膽汁反流；心電圖正常。6月26日磁共振(MRCP-胰膽管造影)：上中腹MRI未見明顯異常，左下肺炎，左側胸腔積液。6月27日完善胸部CT示左下肺感染，左側胸腔少量積液；呼吸四項提示支原體感染。加用阿奇霉素抗感染，后患者腹痛逐漸好轉，未再嘔吐，然后試著添加米湯，患兒腹部不適及嘔吐等癥狀消失后逐日增加米湯量，同時患兒的血、尿淀粉酶也都正常。7月1日復查腹部彩超示腹部稍脹氣，胰腺回聲欠均勻，肝、膽、脾未見明顯異常，左側胸腔少量積液。7月2日復查血常規及CRP正常。7月8日復查腹部CT示胰腺欠均勻，胰周間隙不清，考慮炎癥改變，但此時患兒已無腹痛、嘔吐等癥狀，血液、尿液檢查正常，食納增加，病情好轉于7月11日出院。住院期間用藥見表1。患兒主要檢驗結果見圖1—2。

表1 患兒藥物治療方案

日期

3 討論

3.1 臨床藥學監護點

3.1.1 抗感染監護點

本例支原體肺炎合并急性胰腺炎的患兒，臨床醫師入院時選擇阿莫西林克拉維酸，而胰腺炎患兒選擇抗菌藥物的原則是脂溶性強，易透過血胰屏障，覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌的抗菌藥物[3]，所以臨床藥師建議選用頭孢噻肟鈉，醫師采納臨床藥師的建議。針對支原體肺炎，首選阿奇霉素抗感染，靜脈用5 d后，停4 d后第2療程改口服序貫，用藥過程中要關注患兒使用阿奇霉素的胃腸道反應，以免和患兒的病情癥狀相混淆而導致病情誤判。

3.1.2 抑酶用藥監護點

生長抑素不僅能抑制胰腺的外分泌，保護胰腺細胞并刺激生長，而且可以誘導損傷的胰腺細胞凋亡，在胰腺炎的中短期應用生長抑素可有效減輕病情。此外，由于其半衰期短，停藥后無后作用，故在兒童胰腺炎中短期應用安全，囑醫生用藥期間要關注患兒血糖變化。該患兒血糖一直在正常范圍內。病程第5天患兒基本無腹痛、嘔吐癥狀，血尿淀粉酶正常2～3 d，臨床藥師認為可以考慮停用生長抑素，但臨床藥師認為患兒脂肪酶仍然很高，所以暫未停用。后筆者查閱相關文獻，胰腺炎發病12～24 h血清LPS(血脂肪酶)水平會升高，24～72 h達到高峰，雖晚于AMY(血淀粉酶)，但其水平維持較高水平時間長于AMY，一般7～10 d[4-5]，且脂肪酶也不能評估胰腺炎病情嚴重程度[6]。跟蹤患兒出院1周后門診的復查結果示脂肪酶降至255 U·L-1，血尿淀粉酶均正常。

3.1.3 腸外、腸內營養監護點

全腸外營養可使胃腸道休息，消除對胰腺外分泌的刺激，甚至抑制胰腺外分泌，不僅可縮短胰腺炎的自然病程，而且可降低并發癥和病死率[5]。但長期腸外營養可引起腸屏障功能障礙，并可誘發或加重全身炎癥反應和多器官功能障礙[6]，所以待患者病情緩解后應及時過渡到腸內營養。兒童不同于成人，本例患兒為非重癥急性胰腺炎，若能從腸外營養直接慢慢過渡到流質飲食，可以減少腸內營養鼻腔置管術給小孩帶來的創傷和害怕，且減少經濟負擔。在使用脂肪乳時開通靜脈雙通道，避免電解質對脂肪乳的破壞，同時注意要定期復查甘油三脂[1，7]。叮囑護士輸注速度要慢，密切觀察患兒的反應。根據患兒的血生化檢查結果，臨床藥師還要及時關注、調整靜脈營養的比例。兒童腸內外營養治療多借鑒成人指南，所以臨床醫生及藥師只能根據經驗及患兒的病情來決定腸內外營養過渡的時機。也有文獻[2，8]報道，輕癥胰腺炎治療中血清脂肪酶的下降并不是開始腸內營養的必要條件。所以該患兒在脂肪酶并未下降時就已慢慢過渡到腸內營養。

3.1.4 飲食監護點

從病情急性期的禁食→病情控制緩解的少量水的添加→米湯的少量添加→清淡飲食→出院后的飲食指導，對于胰腺炎患兒的全程飲食的改變，臨床藥師都應該細致入微地跟患兒家屬交代清楚，同時指導家屬應對患兒因饑餓而哭鬧、情緒不穩定的狀況。若時間允許，對患兒飲食的量和時間控制進行現場演示，特別是對于接受度不高的家屬，更要注意手把手教導如何喂養。

3.1.5 患兒及患兒家屬的心理關注點

AP患兒發病年齡大多在學齡期左右，而急性期時患兒大多須禁食，這是治療過程中最難克服的關鍵點。臨床藥師不但要關注用藥方面的問題，也要及時捕捉患兒及家屬心理的變化，要以同理心去理解患兒的哭鬧和痛苦，及時引導，通過一些有趣的小游戲分散患兒注意力，告知家屬禁食的重要性，防止家屬由于心疼偷偷給小孩進食，并提醒陪伴的家屬不要在患兒面前進食。

3.2 臨床藥師參與治療的體會

兒童胰腺炎相對成人來說發病率不高，發病原因也很多都不明確[9]，臨床醫師治療及用藥經驗也相對很少。不同年齡的兒童，生長發育狀況不同，對用藥后的反應也不同[6，10]，臨床藥師應利用自己的專業知識，密切觀察患兒的用藥反應，與醫師共同探討，為患兒選擇安全性高的藥物，制定合理的個體化給藥方案，降低不良反應的發生率，減少醫療資源的浪費，降低患兒的家庭經濟負擔[11-12]。在藥師和醫師出現不同意見時，應及時查閱相關高質量參考文獻，提供充分的理由和證據，和醫師討論共同努力選取合適的治療藥物。在參考資料不夠豐富和沒有明確治療指南的情況下，臨床藥師更應根據患兒的癥狀并結合實驗室檢查，與醫師一起制定用藥方案，密切觀察方案改變后患兒的情況。同時，要做好用藥教育和學會讀懂患兒及家屬的心理變化，所以臨床藥師不僅要有扎實專業知識，還要具備一定的心理學知識。