急性缺血性腦卒中患者及代理決策者溶栓決策的質性研究

郭園麗，馬珂珂，楊彩俠，董小方，王愛霞

阿替普酶靜脈溶栓是發病4.5 h以內且符合溶栓指征的急性腦卒中患者首選治療方案，2018年中國急性缺血性卒中診治指南[1]指出，患者或家屬簽署知情同意書是使用阿替普酶靜脈溶栓的條件之一。由于卒中患者發病后存在不同程度的意識障礙、活動障礙及失語等問題，會嚴重影響醫患溝通的效率，不利于快速啟動溶栓治療。在臨床情境中，患者是否接受溶栓治療往往由其代理人共同進行決策，因此需要患者及代理決策者在巨大的時間壓力下進行風險與獲益的權衡，迅速做出治療決策。在患者病情危急、預后不確定等因素的影響下，多數決策代理人存在決策困難、決策沖突、焦慮、抑郁、創傷后應激綜合征等問題[2]，從而影響決策質量?；颊呒凹覍俚娜芩Q策延遲是導致溶栓治療院內延遲的主要因素之一[3-4]。因此，了解阿替普酶溶栓患者及代理決策者的決策過程，把握其決策過程中的心理特征對順利獲取知情同意、快速啟動溶栓治療以及提高決策滿意度有重要意義。本研究旨在采用半結構化深度訪談的研究方法，探索溶栓患者和/或其代理決策者的決策過程，為臨床醫護人員高效獲取溶栓知情同意提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣法，選取2020年10～12月至我院急診科溶栓的急性缺血性卒中患者及代理決策者為研究對象。納入標準：患者符合中國急性缺血性卒中診治指南2018的診斷標準及阿替普酶溶栓指征[1]，并參與知情同意談話；家屬參與溶栓決策前的知情同意談話。排除標準：由于各種原因無法配合訪談的患者或代理決策者。樣本量以信息飽和為準，共納入研究對象12名，其中男4名，女8名；年齡中位數為34歲；患者4例(編碼為P1～ P4)，家屬8人(編碼為F1～ F8)；學歷為初中3人，高中1人，大專以上8人；職業為醫護人員3人，非醫護人員9人；決策結果為保守治療2人，接受溶栓10人；患者為首發卒中9例，復發3例。

1.2方法

1.2.1訪談者 本研究訪談代理決策者的研究者為1名腦血管疾病專科總護士長，訪談患者為1名護理學在讀博士，均從事卒中患者管理和研究多年，熟練掌握質性研究方法及訪談技巧。

1.2.2擬定訪談提綱 以感知風險理論[5]和計劃行為理論[6]為理論框架，由研究團隊制訂訪談提綱初始版本，選取2名研究對象進行預訪談后進一步修訂，形成最終版訪談提綱：①請您描述一下(患者)當時發病的情況？②醫生建議溶栓后，您的第一反應是什么?③醫生建議溶栓后，您都考慮了哪些方面的問題？④哪些因素讓您在決定是否溶栓的過程中產生疑慮？⑤請您描述一下您做決策整個過程中的心理感受？⑥現在您對您所做的這個決定有什么感受？

1.2.3資料收集及分析 訪談前通過醫療信息系統收集患者及家屬的相關信息，了解患者病情、溶栓時患者及代理決策者的情況、并發癥情況及可能的預后。訪談前經本院倫理委員會批準并獲取被訪談者的知情同意。采用半結構式深度訪談法，訪談時間30～60 min，訪談地點為安靜的示教室，解釋研究目的、意義和方法，告知受訪者訪談過程中需要做錄音和筆錄，1名研究者主要負責與訪談者交談，另1名研究者主要做筆錄，結束后將錄音和筆錄交由受訪者核實。訪談結束后8 h內2名研究者轉錄并采用Colaizzi 7步分析法[7]分析資料，同一份資料由2名研究者獨立分析，分別完成后再進行比較匯總。

2 結果

2.1主題1：決策風險感知

2.1.1身體功能風險 風險感知具有高度的變化性和情境依賴性，既包含人們在面對風險時做出的直觀判斷，也包括經過理性和復雜分析后得出的主觀認識[8]。本研究訪談對象主要感知到的風險維度是溶栓治療帶來的身體功能風險[9]，包括對溶栓不良反應的風險感知和卒中本身引起得身體功能障礙。F3：“要是當時說風險是腦出血，那肯定考慮考慮，做了啥情況，不做啥情況，做個對比啊，那可能都不做了?！盤2：“有可能導致腦出血但是概率非常小，醫生說畢竟年輕，概率會更低?！盕6：“風險肯定有啊，啥病治療都有風險，那做手術前醫生不都是說好些(好多)可嚴重的后果，那手術不也照樣得做，大部分(不良反應)還是不會發生的吧?！庇捎诩毙匀毖宰渲谢颊甙l病時癥狀嚴重程度不同，患者及代理決策者對疾病危害程度感知也存在差異，導致其治療動機不同。P3：“我當時都想，要不都不用那藥(阿替普酶)了吧，吊點兒水(輸液)說不定就好了，我(病情)也不是太重，就手沒勁兒。”F7：“但是不溶栓不是沒有別的辦法了嗎?不會自己好吧？之前犯了好幾次，本來第一次沒啥意思(癥狀輕微)，第二次腿動不了了，我看不對，趕緊來了，叫溶栓就趕緊溶了，都溶完了還犯了好幾次?！盕2：“剛開始還是想讓溶栓，利大于弊嘛，但是考慮到基礎病(食管癌術后)和年齡，怕再有消化道出血，本身癥狀還是比較輕嘛，就手沒勁兒?！?/p>

2.1.2經濟風險感知 相較于代理決策者，患者本人對溶栓治療的經濟風險感知更加強烈，尤其是當代理決策者是患者兒女，且治療費用會給患者及代理決策者造成經濟負擔時。P1：“像俺姨都是躺在床上昏迷不醒，又花錢又受罪，連累一家人，不光是花錢。”P3：“那一只藥好貴，用了也不一定好，萬一更重了，以后還得花錢?！盕3：“我就問醫生這是不是最好的治療方法，錢無所謂，如果以后突然發生這種癥狀就很嚇人了?！?/p>

2.2主題2：決策壓力感知 根據計劃行為理論，主觀規范反映的是重要他人或團體對個體行為決策的影響[6]。決策者因感覺到其他家庭成員帶來的社會壓力而傾向于做出與其一致的決策。P1：“醫生跟我說了，我知道會(腦)出血，這一針(溶栓)打得好就好，打不好就死，但是孩兒們都那么說了(接受溶栓治療)，我也不說啥了?！盤2：“我一個姐是外科醫生，她都說讓溶栓了，那肯定溶栓了?！?/p>

2.3主題3：決策支持感知

2.3.1感知信息支持不足 決策的過程是信息獲取及加工的過程，在本次訪談過程中發現，卒中患者及其代理決策者對溶栓治療相關信息存在理解偏差或理解不足的現象。F3：“醫生就說有一定風險，我就想著做啥手術都有一定的風險，要是治好了就好，治不好了就是半邊癱，就照顧她就中了?！盤1：“俺都不懂，最壞的結果是啥樣的，光說有風險，生個孩子還有風險嘞，沒說風險是啥?！?/p>

2.3.2家庭支持增強決策信心 患者的溶栓決策容易受其他家庭成員的影響，較好的家庭支持能夠堅定患者接受溶栓的決心和康復的信心。P1：“我當時說，要是用的好了就用，然后我給孩子們打電話，(孩子們)說讓聽醫生說的，就決定了。”P2：“我自己也想溶栓嘛，俺媳婦兒也是說，那就溶栓吧，就很快就同意(溶栓)了，雖然有風險，但是概率小嘛，應該沒事兒。”P4：“反正都是俺閨女拿錢，她們讓我用(阿替普酶)我肯定就用啊，他們都贊成了我還有啥說的。”

2.3.3內生信任增強決策信心 內生信任是指患者根據自己內心的信任選擇相應的醫院和醫生就診[10]?；颊呒捌浯頉Q策者出于對醫院權威和醫生專業技術的信任，遵從醫生的判斷而選擇接受溶栓。F7：“當時叫了救護車，他說送去當地的二級醫院，俺說不中，俺就自己打車來了，那肯定是相信恁(你們)醫院的專業水平啊，醫生說讓溶栓那肯定是適合溶栓，肯定是最好的選擇啊。”P1：“醫生看咋最好就按醫生說的，既然醫生都說了(溶栓)是最好的(選擇)，那就用吧。”F6：“恁這大的醫院，肯定有經驗啊，像俺爸這情況肯定不是一個兩個了，俺相信醫生的判斷?！盕3：“我就問醫生這是不是最好的治療方法，錢無所謂，如果以后突然發生這種癥狀就很嚇人了。”

2.3.4經驗支持 在過往生活中聽說過或見過急性缺血性腦卒中發作的患者及其代理決策者在接受訪談時表示，發病后能夠大概估計自己的病情，因此進行知情同意談話后決策過程比較順利。P1：“我當時都知道這個病啥情況，我知道腦子有毛病了。”P2：“我感覺俺家族有這病史，俺爺俺奶都是這(腦卒中)導致的偏癱，醫生說我送來的比較及時，不是6 h嘛，我可快就決定(接受溶栓)了?！盕4：“以前俺那一片有人發過病，當時就拉走了，聽說也是溶栓了，現在恢復的差不多，那俺爸能溶肯定得溶嘛?！?/p>

2.4決策體驗

2.4.1時間限制和決策困難導致的負性情緒 由于卒中溶栓治療有高度的時間敏感性，而部分患者到達醫院時已耗費大部分時間，被告知時間窗后會在時間限制和決策困境的雙重壓力下產生恐慌及手足無措感。F1：“我當時手都是抖的，感覺腦子已經不能正常思考了，因為我自己也非常了解溶栓不成功的話會有什么后果，所以滿腦子都是萬一失敗怎么辦?！盕7：“慌啊，不知道咋弄啊，他反復發(一側肢體無力)了好幾次，一次比一次重，要是以后都好不了咋辦啊，還這年輕。(知情同意)談話的時候也想不了恁多了，醫生說咋辦就咋辦吧?！?/p>

2.4.2預后不確定性導致的心理壓力和負擔 由于溶栓治療會增加卒中后顱內出血的風險[11]，知情同意談話時必須將治療獲益及風險詳細告知患者或其代理決策者，因而可能導致患者及其代理決策者存在強烈的不確定感，從而產生對不良結局的恐懼。F2：“她自己選擇的話，估計就不治，原因不是不想治病，(患者)心理壓力太大了，她怕老(去世)到這兒，其實她求生欲很強。”P1：“我想得比較開，我都給他(女兒)說，我要是不會說話了，要是大毛病了，像俺姨都是躺在床上昏迷不醒……”F8：“我自己就是我們科(神經內科)的大夫嘛，當時判斷我父親顱內出血的風險比較大，我怕萬一……(發生顱內出血)，我沒法向我母親交代。”

2.4.3期待康復與對溶栓失敗的恐懼之間的矛盾心理 患者及家屬都希望通過治療能使患者恢復自理能力，但同時又害怕溶栓失敗使病情惡化。F8：“當時決定溶栓就好了，現在有點后悔，溶栓可能結果會比現在好，但當時評估的確實有出血風險，因為我就是咱科(神經內科)的嘛，見過溶栓后腦出血去世的，所以……(思考)就很矛盾嘛?！盤1：“剛開始肯定有點(矛盾)嘛，要是失敗了……但是做了(溶栓)也還是有希望的嘛，我這(病情)也不重，我想著危險(腦出血風險)應該不大吧?！盕1：“當時咱科里(神經內科)大夫推薦溶栓，我就親自當俺爸的溶栓護士，整個過程心里都很忐忑，怕那(發生腦出血)么(眼眶發紅)?！?/p>

3 討論

3.1強化患者和/或其代理決策者的決策動機 本研究發現，不恰當的風險感知會引起決策者不積極的決策行為，降低決策信心。一方面，由于溶栓后出血會導致病情惡化甚至死亡等嚴重后果[12]，最終拒絕溶栓或在決策過程中有拒絕溶栓想法的患者或代理決策者通常會對溶栓治療產生強烈的風險感知而忽略其成功后的獲益，因此產生退縮行為而拒絕溶栓治療[13]。對于出血風險稍高的患者，醫生在進行知情同意談話時為了規避醫患糾紛的風險，往往會強調溶栓后的出血風險及其他并發癥，從而導致決策者對溶栓治療的風險感知增強[14]。今后可探索采用標準化溝通模式在醫患溶栓風險溝通中的應用效果，避免因不恰當的溝通方式使決策者產生過度的風險感知，從而增強其決策信心，減少退縮行為。另一方面，癥狀較輕的患者在進行溶栓決策時往往因自覺癥狀較輕而采取保守決策以規避并發癥的風險，說明疾病感知不足可能促使決策者選擇保守治療，故在日常健康教育中應加強疾病發展、預后及對生活的影響相關內容的健康教育，從而幫助決策者建立適當的疾病感知，增強其決策信心。本研究發現，患者及代理決策者有卒中相關正性經歷或經驗時更容易做出溶栓決策，而過往存在負性經歷者更傾向保守治療，說明決策者曾經歷的溶栓成功或失敗的病例對其溶栓決策有重要影響。因此，知情同意談話過程中，可通過列舉溶栓成功的例子來增強決策者的獲益感知，增強其決策信心。

3.2采取多樣化干預策略增強決策支持 本研究部分患者對溶栓了解不全面會引起過度的風險感知，說明加強決策者對溶栓知識的理解可能有助于產生積極的決策行為[15]。此外，決策者對疾病及溶栓治療了解越多，有利于減少知情同意導致的溶栓延遲。因此，在臨床卒中疾病管理的過程中，要加強對患者及家屬的疾病及溶栓知識教育，尤其是對卒中高?；颊哌@一群體，可鼓勵其提前進行預決策，使患者及其家屬明確其決策偏好及價值觀，便于快速作出決策。對于知識缺乏者，可通過構建決策支持手冊或風險溝通工具幫助患者及代理決策者加速理解，從而作出決策[16]。本研究發現，重要家庭成員的支持及經濟因素也會影響患者及代理決策者的溶栓決策結果[10]，患者進行決策時會考慮到治療花費給其他家庭成員帶來經濟負擔，從而產生愧疚感和負擔，產生放棄治療的想法。對此，在日常健康教育中增加對患者家屬教育的基礎上，在知情同意過程中鼓勵家屬表達其對患者的經濟及心理支持可能有助于患者做出溶栓決策。

3.3應采取有效措施緩解決策的時間及心理壓力 由于溶栓治療有嚴格的時間窗限制，因此決策者需要在時間及病情雙重壓力下進行決策，而允許做出決策的時間越短，決策者越感到沒有足夠的時間去辨識更為適宜的方案，心理上承受的壓力也越大。情緒會影響風險感知，處于正性情緒時，人們感知的風險相對較少，容易對方案做出積極評估，處于負性情緒時，感知到的風險較多，容易對方案做出消極評估，從而會產生不同的決策風險偏好[17]，且時間壓力會降低決策質量[18]。因此，采取有效措施為決策者爭取決策時間，降低參與決策者的負性情緒有利于降低其對溶栓治療的風險感知，并做出積極的治療決策。如可以在患者發病后，檢查結果出來之前與患者及其家屬進行預談話，減少其面臨的時間壓力和心理壓力，或選擇負性情緒較輕的家屬參與知情同意談話等。

4 小結

本研究采用深度訪談法深入探討急性缺血性腦卒中患者和/或其代理決策者的決策過程及體驗，提煉出決策風險感知、決策壓力感知、決策支持感知和決策體驗4個主題。醫護人員在卒中疾病管理的過程中可通過健康教育為卒中高?；颊呒凹覍俳⒄_的疾病認知和風險感知，注重知情同意談話時為患者提供較強的家庭支持，卒中發病后通過預談話等方法為決策者爭取決策時間等，以增強決策者的決策動機，緩解其決策壓力，促進其積極進行溶栓決策。本研究未納入溶栓失敗或溶栓后發生嚴重不良反應的患者，這些患者的決策過程和決策體驗可能異于本研究結果，后續研究可對此類患者進行深入研究。今后可通過混合性研究繼續探索溶栓決策的影響因素、決策機制及提高溶栓決策效率的方法，以指導臨床實踐。