心房顫動患者冷凍消融聯合射頻消融及左心耳封堵術的護理配合

馮曉燕，李曉彤

心房顫動(下稱房顫)是中老年最常見的心律失常，持續性房顫可引發胸悶、心悸，甚至心力衰竭，危及患者的生命。房顫的介入治療有冷凍球囊導管消融、經導管射頻消融術、經皮左心耳封堵術等多種方式，均取得一定的治療效果[1-3]。我院2020年6月至2021年1月同時應用三種介入術式聯合治療10例房顫患者，達到恢復并維持竇性心律、預防患者腦卒中的治療目的。該術式手術過程復雜，對介入護理配合提出較高的要求。本研究總結10例患者的護理配合經驗，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 10例患者中，男7例，女3例；年齡53～80(64.4±3.5)歲。陣發性房顫5例，持續性房顫5例。合并高血壓病8例(其中3例合并糖尿病)，心功能不全2例(其中1例合并腦梗死)。腦卒中風險評估(CHADS2-VAS)≥2分，抗凝治療出血風險評分(HAS-BLED)≥3分，均長期服用抗血小板藥物(阿司匹林0.1 mg，每日1次)、抗心律失常藥物(胺碘酮0.2 mg，每日3次)、抗凝藥物(華法林2.5～5.0 mg，每日1次，或利伐沙班15 mg，每日1次，或達比加群酯110 mg，每日2次)。既往未行介入治療。

1.2手術過程 患者取平臥位，在局麻下分別由左側股靜脈置入冠狀竇電極導管及右心室四級電極導管，右側股靜脈置入房間隔穿刺鞘及房間隔穿刺針，行肺靜脈造影，利用加硬導絲交換15F可調控型冷凍球囊鞘管、球囊冷凍型導管及一次性心內使用標測電極導管，電極記錄肺靜脈電位后將冷凍球囊送至肺靜脈前庭，注射造影劑判斷封堵情況，開始冷凍[4]。冷凍完畢，保留冷凍球囊鞘管及球囊，在EnSite三維標測系統下查找漏點，經冷凍球囊鞘管置入冷鹽水灌注消融電極導管，功率35 W，溫度40℃，流速17 mL/min行補點消融[5]。消融后，如未轉為竇性心律，給予直流電復律及藥物復律。全麻下行左心耳封堵，沿左心房通道送入封堵器輸送鞘及6F豬尾巴導管，測量左心房壓力，行左心耳各部位數字減影血管造影，測量左心耳大小、形態。體外準備封堵器，確認無氣體后送入封堵器推送系統，封堵器預釋放后，行造影觀察是否存在殘余分流，同時用食管超聲從多角度觀察封堵器位置、殘余分流、露肩情況[6]。麻醉蘇醒，局部壓迫止血，加壓包扎。

1.3結果 10例患者均順利完成手術，平均手術時間4.5 h。術中1例發生血壓升高，5例發生迷走反射，1例發生膈神經損傷，均經及時處置后好轉，未發生手術意外及護理不良事件。隨訪1～8個月，復發2例。術后仍長期服用抗血小板藥物，抗凝藥物服用3個月后停用，對于復發者繼續口服抗心律失常藥物。

2 護理配合

2.1術前準備

2.1.1患者準備 ①核查患者身份，有無假牙或佩戴金屬物品。針對患者既有迫切治療的愿望，又有對費用和手術安全的擔心、焦慮心理，介紹手術大致過程、配合要點，使患者情緒穩定，減少負性情緒對手術帶來的不利影響。②分別在左手、左足建立兩條靜脈留置針通道，連接延長管及三通各4個，滿足常規用藥、麻醉用藥、搶救用藥及輸注需求[7]。連接手術臺上肝素鹽水輸液泵，設定輸液量及流速。合并糖尿病患者輸注0.9%氯化鈉液體，心功能不全患者控制輸液速度。③連接心電監護儀，將血壓與氧飽和度分別置于左右手，監測生命體征變化。連接與調試冷凍球囊消融系統，保證消融前后一氧化二氮的進出[8]。連接體表除顫電極，根據病情需要，選擇能量及復律方式。④留置導尿管，避免術中憋尿，保證手術順利進行，觀察尿色、尿量并記錄。本組首例患者術前未進行留置導尿，術中憋尿煩躁，導致血壓升高。暫停手術進行留置導尿，放尿700 mL，患者血壓恢復正常。

2.1.2設備、藥物及耗材準備 三種術式所需設備及耗材較多，如多導生理記錄儀、冷凍消融儀、射頻消融儀等，以及不同規格的動脈鞘、封堵器輸送系統、左心耳封堵系統等，還需準備多種搶救藥物，如阿托品、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素，鎮痛藥物芬太尼、深度鎮靜藥物咪達唑侖等；術前檢查設備、藥物性能完好，按照術式順序有序擺放。

2.2術中護理配合

2.2.1冷凍球囊消融護理配合 冷凍球囊與靶肺靜脈前庭接觸程度是冷凍球囊消融成敗的關鍵，此時通過造影觀察對比劑是否通過球囊周圍進入左心房，若無說明球囊與肺靜脈前庭貼合較好可以進行冷凍。護士記錄最低溫度、冷凍時間、冷凍次數，局部溫度不得低于-56℃。由于球囊半球形貼靠面增大，強化治療時可能增加心肌損傷程度，特別是合并高血壓患者，由于長期的高血壓，房室增大，易致并發癥。護士嚴密觀察心電、血壓、氧飽和度，注意是否有心率緩慢、停搏、心室顫動等惡性心律失常發生[9]。行左上肺靜脈冷凍消融時易出現迷走反射，表現為嚴重心動過緩、低血壓。護士觀察心律、心率、血壓，術前抽取阿托品2 mg準備，一旦出現迷走反射，迅速旋轉開關注射阿托品，并注意用藥后的反應。行左下肺靜脈冷凍消融縮短了左房與食管的距離，被認為是食管損傷的危險因素[10]，術者憑經驗減少冷凍的時間，避免重復冷凍。護士詢問是否有胸后部燒灼感、疼痛，遵醫囑預防性應用質子泵抑制劑保護食管。行右肺靜脈冷凍消融時易損傷膈神經[11]，術中對膈神經功能進行嚴密監測，將起搏電極放置在上腔靜脈內，采用能量10～15 mA，右上肺靜脈間期1 000 ms、右下肺靜脈間期1 500～2 000 ms持續刺激，透視下觀察膈肌運動。與患者保持溝通，詢問患者是否氣促、呼吸困難、咳嗽、呃逆等癥狀，對可疑膈神經損傷，立即提醒術者停止冷凍，觀察膈肌恢復情況[12]。本組5例患者在行左上肺靜脈冷凍球囊消融時出現心率、血壓下降，主訴不適、出汗，透視下心影正常，排除急性心包壓塞，考慮迷走反射。立即靜脈注射阿托品1 mg，并加快輸液3～5 min，心率、血壓上升，迷走反射解除，患者主訴口干，予以濕潤口唇，繼續手術。1例行右肺靜脈冷凍消融時膈肌運動減弱，患者咳嗽，匯報術者停止冷凍，觀察10 min，持續刺激膈肌運動恢復正常，患者咳嗽消失，膈神經功能恢復。

2.2.2射頻消融護理配合 冷凍球囊消融后應用冷鹽水射頻消融導管補點消融未完全電隔離的靶靜脈，心房撲動行右心房峽部線性消融。冷鹽水灌注導管射頻消融過程中通過生理鹽水灌注，降低局部消融組織的溫度。放電時以17 mL/min流速持續泵注，短時間內循環液體容量增加，容量負荷及心力衰竭發作是護理的重點環節，尤其合并有心功能不全者，此時更應注意患者有無胸悶、氣促、心率、血氧和度，警惕心力衰竭[13]。射頻消融時消融導管與心肌貼靠不緊密，患者呼吸幅度過大時會對射頻能量釋放造成較大困難，增加并發癥可能，術中對個體針對性指導，保持呼吸的平穩，改善依從性，保障手術順利進行。本組射頻消融時間相對比較短，患者依從性較好，呼吸平穩，無心力衰竭發生。

2.2.3直流電復律及藥物復律護理配合 對于經冷凍球囊消融及射頻消融導管補點消融后仍不能轉為竇性心律者，予以直流電復律或藥物復律。直流電復律前給患者靜脈注射咪達唑侖1 mg，使之處于深度鎮靜，選擇雙向波直流電同步電復律，能量125～150 J，觀察心電監護是否轉為竇性心律，若不成功，調整除顫電極貼片位置再嘗試，對心臟植入電子裝置電極貼片應距其≥8 cm[14]。直流電復律成功后觀察有無急性肺水腫、靜脈栓塞等并發癥。藥物復律選擇胺碘酮，靜脈應用負荷劑量150 mg用5%葡萄糖注射液稀釋至20 mL緩慢推注，時間大于5 min，繼之以微量注射泵按1 mg/min速度給藥，用藥過程中觀察局部有無疼痛、腫脹，監測藥物的不良反應，如心律失常、低血壓等。本組8例患者1次電復律即成功，1例2次成功，1例3次成功并繼續以藥物胺碘酮維持竇性心律，未發生藥物不良反應。

2.2.4左心耳封堵護理配合 正常左心房壓力2～10 mmHg，為保證測量的波形及數值的準確性，連接好一次性壓力傳感器，排盡空氣，固定于腋中線第四肋間位置進行校零，調節壓力標尺0～20 mmHg。若測得壓力偏低，輸液皮條與豬尾導管連接直接向左房注射生理鹽水100～200 mL，使之維持正常壓力，避免空氣栓塞的可能性，同時左心耳大小能充分展現，避免測量誤差。封堵器脫落多與封堵器大小選擇或置入位置欠佳有關[1]，患者可出現暈厥、嚴重心律失常，護士密切觀察生命體征，迅及啟動應急預案，若封堵器脫落至左心房、主動脈內的封堵器大多可經導管取出，移位至左心室需外科開胸。本組患者無封堵器脫落并發癥。

2.2.5急性心包壓塞監護 三種介入術式每個步驟過程操作不當均可導致急性心包壓塞，聯合術式更需提高警惕[15]。任何操作過程中如患者突然出現意識改變、呼吸困難、面色蒼白、心率增快或減慢、血壓下降等，都應警惕急性心包壓塞的可能。提醒醫生停止操作、迅速判斷，X線透視可見心影增大、搏動減弱，超聲檢查并確認。立即給予雙腔靜脈導管行心包穿刺引流，若出血量不多且出血速度慢可繼續觀察生命體征變化，若出血量多且出血速度較快，持續心包引流，同時作自體血靜脈回輸。遵醫囑應用升壓藥，維持血壓為正常值的低限，給予魚精蛋白中和肝素，以上措施均無效時，盡早聯系心臟外科做好開胸修補準備。本組患者未發生急性心包壓塞并發癥。

2.2.6活化凝血時間(ACT)及栓塞監測監護 術前監測基礎數值，術中靜脈注射負荷量肝素按100 U/kg計算，并準確記錄使用時間[16]。每20～30分鐘監測ACT 1次，維持在250～350 s[4]，以防血栓形成或出血現象發生。術中栓塞發生常見于腦動脈和冠狀動脈，造成相應供血區缺血/栓塞癥狀。觀察患者神志、語言、肢體活動及早發現腦卒中,密切觀察心電變化，如ST段抬高需警惕冠狀動脈栓塞。本組患者無栓塞并發癥。

2.2.7疼痛監測 左心房迷走神經豐富，冷凍消融聯合射頻消融及左心耳封堵術整個過程需持續鎮痛[17]。超前行非深度鎮靜，應用枸櫞酸芬太尼0.5 mg加0.9%氯化鈉注射液至50 mL，8 mL/h，囑患者疼痛及時告知，勿移動身軀，防止標測誤差，觀察呼吸及氧飽和度的變化[18]。本組1例患者數字法評估疼痛評分4～5分，調整鎮痛藥給藥速度至11 mL/h，疼痛明顯減輕，評分恢復至0～1分。其他患者僅輕微疼痛，未處置能耐受完成手術。

2.3復蘇管理和安全轉運

2.3.1復蘇管理 麻醉復蘇清醒前患者往往有躁動，用保護架固定好，防止墜床，用約束帶約束雙臂，以防非計劃拔管。傾倒尿液，記錄色、量，夾閉、固定好尿管，妥善放置尿袋。氣管插管拔除后判斷神志，觀察患者生命體征，由麻醉師評估后決定轉運時機。

2.3.2安全轉運 轉運前備好氧氣枕、轉運監護儀、轉運急救箱，由麻醉醫生、專科醫生、護工護送至病房并與病房做好交接，包括患者意識、活動、呼吸、循環、皮膚色澤、足背動脈搏動等情況；術中輸液量，對比劑用量，尿量，出血量；術中并發癥發生及處置情況；其他需交代的注意事項等。

3 小結

三種介入術式聯合治療心房顫動手術時間長，風險高，護士需要具備豐富的心臟電生理專科知識，嚴密監護、精準用藥，有預見性的護理。通過術中護理路徑構建能預判患者可能出現的問題，采取有效護理措施，提高工作效率，減少術中并發癥發生，為建立完善系統的介入護理指引方向，有助于護理安全及護理質量的持續提高。