軟式內(nèi)鏡集中管理的優(yōu)化與效果評(píng)價(jià)

方玲,喻嬌花,劉俐，馮偉,袁矜矜,夏虹

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》[1]要求，凡能送到消毒供應(yīng)中心(CSSD)處置的復(fù)用診療器械、器具和物品都應(yīng)該送到CSSD集中管理；如CSSD具備足夠的專業(yè)處置能力，建議可由CSSD接管內(nèi)鏡中心和口腔門診的器械清洗、消毒、滅菌工作，以確保器械使用安全[2]。該規(guī)范促使軟式內(nèi)鏡的集中管理成為CSSD需要承擔(dān)的任務(wù)，但目前沒(méi)有針對(duì)軟式內(nèi)鏡回收的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的污染風(fēng)險(xiǎn)、存放環(huán)境污染、全程質(zhì)量追溯等方面的研究。軟式內(nèi)鏡因成本昂貴，各專科配備數(shù)量少，使用頻率高，特別是支氣管鏡在各專科ICU使用量顯著增加，快速周轉(zhuǎn)需求對(duì)CSSD的集中管理能力提出了挑戰(zhàn)。我院CSSD 2017年起開(kāi)始接收軟式內(nèi)鏡實(shí)施集中管理，早期以手工清洗為主的清洗消毒模式和環(huán)氧乙烷滅菌為主的低溫滅菌的管理模式隨著工作量的顯著提升已經(jīng)不能滿足我院軟式內(nèi)鏡的清洗消毒質(zhì)量要求及臨床周轉(zhuǎn)需求。故2018年12月起逐步優(yōu)化軟式內(nèi)鏡集中管理模式，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是1所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，目前共73條軟式內(nèi)鏡，涉及肝膽外科、泌尿外科、甲乳外科、ICU、急診科、消化內(nèi)科等13個(gè)臨床專科，涵蓋膽道鏡、纖維支氣管鏡、腎鏡、輸尿管鏡、胸腔鏡、十二指腸鏡、乳管鏡7種類型。2017年12月至2018年11月共處理187條次軟式內(nèi)鏡，科室預(yù)處理后送至CSSD，采用手工清洗、消毒，手工記錄清洗、消毒過(guò)程；以環(huán)氧乙烷滅菌為主(占95%)和低溫等離子滅菌為輔(占5%)。優(yōu)化后(2018年12月至2020年8月)共處理354條次軟式內(nèi)鏡，采用優(yōu)化集中管理方法。

1.2方法

1.2.1優(yōu)化集中管理方法

2018年12月對(duì)軟式內(nèi)鏡集中管理模式進(jìn)行優(yōu)化，通過(guò)對(duì)臨床軟式內(nèi)鏡使用、周轉(zhuǎn)需求現(xiàn)狀調(diào)研，向醫(yī)院匯報(bào)影響軟式內(nèi)鏡集中供應(yīng)效率的難點(diǎn)，取得支持，申購(gòu)全自動(dòng)雙缸內(nèi)鏡清洗機(jī)1臺(tái)(實(shí)現(xiàn)機(jī)械化清洗、消毒)和低溫蒸汽甲醛滅菌設(shè)備1臺(tái)(補(bǔ)充低溫滅菌方式)。同時(shí)，優(yōu)化與臨床科室的交接(回收、發(fā)放)流程等。

1.2.1.1人員培訓(xùn) 開(kāi)展“軟式內(nèi)鏡集中管理”“低溫甲醛蒸汽滅菌器啟動(dòng)式”主題開(kāi)放日，邀請(qǐng)13個(gè)臨床使用科室的醫(yī)生、護(hù)士、軟式內(nèi)鏡廠家技術(shù)人員、醫(yī)學(xué)工程科維護(hù)工程師，共計(jì)38人次參與，明確集中供應(yīng)中各環(huán)節(jié)的責(zé)任、流程、注意事項(xiàng)等。CSSD內(nèi)部開(kāi)展軟式內(nèi)鏡理論培訓(xùn)7次，現(xiàn)場(chǎng)操作培訓(xùn)32次，通過(guò)考核者擔(dān)任回收、清洗、包裝專崗工作任務(wù)(共6人)，建立軟式內(nèi)鏡專崗負(fù)責(zé)制。同時(shí)，新的軟式內(nèi)鏡投入運(yùn)行前進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，參加人員包括臨床使用者、廠家工程師、CSSD專崗人員、滅菌員。CSSD對(duì)每個(gè)軟式內(nèi)鏡包均與臨床使用者、廠家工程師確定主配件的固定數(shù)量；針對(duì)每條軟式內(nèi)鏡的清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌的操作要求制作電子圖譜，包括配置圖(明確數(shù)量、名稱)、重點(diǎn)配件解讀如EOT帽，有閉合、開(kāi)啟等特殊要求以文字、圖示標(biāo)記。以上內(nèi)容規(guī)范錄入追溯系統(tǒng)，供各崗位人員學(xué)習(xí)、參照，使其處理標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2.1.2完善集中管理流程 制訂軟式內(nèi)鏡使用后預(yù)處理，接收、測(cè)漏，清洗，檢查包裝，低溫滅菌，發(fā)放，急件處理等流程。①預(yù)處理。明確規(guī)定由臨床科室使用者負(fù)責(zé)預(yù)處理，使用后及時(shí)檢查內(nèi)鏡有無(wú)損壞；進(jìn)行測(cè)漏檢查1次；用多酶液擦拭表面；反復(fù)沖洗管道；用密閉容器裝載，轉(zhuǎn)運(yùn)至CSSD當(dāng)面交接。②接收、測(cè)漏、追溯。接收：CSSD回收專崗人員與臨床科室使用者共同交接，對(duì)照電子圖譜，對(duì)軟式內(nèi)鏡拆分并清點(diǎn)數(shù)量，保障整包的完整、無(wú)缺失部件。測(cè)漏：CSSD配備各品牌測(cè)漏儀，回收專崗人員嚴(yán)格落實(shí)每條軟式內(nèi)鏡測(cè)漏檢查，不合格及時(shí)退回，不得進(jìn)入下一流程。追溯：回收專崗人員對(duì)每條新接收軟式內(nèi)鏡打印追溯條碼并粘貼，下次回收掃描追溯條碼即可錄入追溯系統(tǒng)。③清洗。測(cè)漏合格軟式內(nèi)鏡進(jìn)行管腔清洗，再采用全自動(dòng)清洗消毒機(jī)完成機(jī)械處理；每條軟式內(nèi)鏡均可打印、留存清洗、消毒記錄。④檢查與包裝。數(shù)量檢查：裝配人按照電子圖譜逐一核對(duì)數(shù)量。外觀、清潔度檢查：目測(cè)、放大鏡檢查清潔度，對(duì)光檢查鏡頭投影完整性、無(wú)黑影；配專用尺寸消毒毛刷，檢查管腔干燥情況及通暢性。封包：雙人核對(duì)主、配件數(shù)量后封包。⑤滅菌。根據(jù)軟式內(nèi)鏡材質(zhì)、周轉(zhuǎn)需求確定滅菌方法。結(jié)構(gòu)復(fù)雜，數(shù)量緊缺且需要高效運(yùn)轉(zhuǎn)的軟式內(nèi)鏡如纖維支氣管鏡、膽道鏡，使用低溫甲醛蒸汽滅菌；價(jià)格昂貴，結(jié)構(gòu)材質(zhì)符合說(shuō)明書、數(shù)量緊缺且需要高效運(yùn)轉(zhuǎn)的軟式內(nèi)鏡如膀胱鏡，使用過(guò)氧化氫滅菌(FLEX程序、DUO程序)；不緊缺不急需高效運(yùn)轉(zhuǎn)的軟式內(nèi)鏡如乳管鏡，使用環(huán)氧乙烷滅菌。⑥儲(chǔ)存與發(fā)放。發(fā)放區(qū)設(shè)專區(qū)儲(chǔ)存滅菌后軟式內(nèi)鏡包，按照不同低溫滅菌方式分層存放，急件包在包外標(biāo)識(shí)清晰，電話通知，及時(shí)發(fā)放使用科室。⑦定期監(jiān)測(cè)。每月抽查軟式內(nèi)鏡做清洗、消毒質(zhì)量(ATP管腔采樣)監(jiān)測(cè)，同時(shí)每月抽查滅菌后軟式內(nèi)鏡做生物學(xué)培養(yǎng)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①比較優(yōu)化前后軟式內(nèi)鏡清洗消毒合格率。清洗、消毒采用ATP熒光酶測(cè)試法，監(jiān)測(cè)結(jié)果≤2 000 RUL為合格[1]。同時(shí)采用生物學(xué)培養(yǎng)監(jiān)測(cè)改進(jìn)后軟式內(nèi)鏡滅菌合格率。②比較優(yōu)化前后臨床科室滿意度。自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷，設(shè)供應(yīng)及時(shí)性、應(yīng)急處置、回收、清洗、檢查、包裝、發(fā)放等10個(gè)條目， 每個(gè)條目設(shè)非常滿意(賦分>9.5分)、滿意(賦分9.0～9.5分)、不滿意(賦分<9.0分)3個(gè)選項(xiàng)，總分≥90分為滿意。優(yōu)化前后對(duì)13個(gè)臨床科室發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷分別17人次，有效回收率100%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1優(yōu)化前后清洗消毒合格率比較 優(yōu)化前抽檢軟式內(nèi)鏡187條次，清洗消毒合格174條次(93.0%)；優(yōu)化后，抽檢軟式內(nèi)鏡354條次，清洗消毒合格347條次(98.0%)。優(yōu)化前后清洗消毒合格率比較，χ2=8.505,P=0.004。優(yōu)化后，抽檢滅菌后軟式內(nèi)鏡354條次，生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。

2.2臨床科室滿意度 臨床科室滿意度由88.2%提升至94.1%。

3 討論

軟式內(nèi)鏡的特殊結(jié)構(gòu)、價(jià)值昂貴以及不同科室使用時(shí)間節(jié)點(diǎn)不統(tǒng)一、隨機(jī)性強(qiáng)的特點(diǎn)，決定了其集中管理不能參照普通手術(shù)器械運(yùn)行常規(guī)的下收、下送交接流程。經(jīng)過(guò)前期的細(xì)致調(diào)研、充分準(zhǔn)備，本研究?jī)?yōu)化軟式內(nèi)鏡集中管理模式，設(shè)置回收專崗人員，與臨床科室使用人員當(dāng)面清點(diǎn)、交接，避免相互推諉現(xiàn)象發(fā)生。軟式內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)復(fù)雜，材料特殊，清洗消毒難度大；清洗是再處理過(guò)程中最重要的一步[2]。本研究顯示，優(yōu)化后軟式內(nèi)鏡清洗消毒合格率顯著高于優(yōu)化前(P<0.01)，可能與以下原因有關(guān)：①配備全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗機(jī)進(jìn)行機(jī)械化清洗、消毒，使軟式內(nèi)鏡再處理流程更加標(biāo)準(zhǔn)化，避免人為因素影響。趙春玲等[3]研究也指出，全自動(dòng)清洗消毒機(jī)相比手工清洗能夠有效節(jié)約人力,在整個(gè)清洗消毒環(huán)節(jié)中,清洗消毒時(shí)間可控制,更加規(guī)范、準(zhǔn)確,能夠進(jìn)一步減少因?yàn)槿斯で逑炊鴰?lái)的人為缺陷和不規(guī)范。②CSSD重視搭建與臨床使用科室、軟式內(nèi)鏡廠家及設(shè)備廠家的溝通平臺(tái)，協(xié)同完善集中管理流程。嚴(yán)格落實(shí)使用后預(yù)處理，能有效提高清洗效果，減少生物膜的形成[4]。③全流程追溯進(jìn)行質(zhì)量控制：對(duì)每條軟式內(nèi)鏡均建立檔案，納入CSSD質(zhì)量追溯系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)責(zé)任到人、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，最大限度地減少誤差[5]。

臨床科室的工作實(shí)際及周轉(zhuǎn)效率也是軟式內(nèi)鏡集中管理必須考慮的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。滅菌處理是預(yù)防內(nèi)鏡相關(guān)感染的重要措施[6]。如纖維支氣管鏡廣泛在各ICU病房使用，作為高水平消毒的軟式內(nèi)鏡，其環(huán)氧乙烷滅菌時(shí)間12～16 h，不利周轉(zhuǎn)；而低溫等離子滅菌則存在穿透性有限的問(wèn)題[7]。本研究引進(jìn)低溫甲醛蒸汽滅菌器(60℃)，滅菌時(shí)間5.5 h，有效縮短部分周轉(zhuǎn)要求較高的軟式內(nèi)鏡，且得到預(yù)期滅菌效果(抽檢生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果均為陰性)，使醫(yī)院消毒供應(yīng)相關(guān)的資源更加合理、有效地利用，保障了軟式內(nèi)鏡的供應(yīng)安全與效率；解除了臨床科室的后顧之憂，極大提高了臨床滿意度。

軟式內(nèi)鏡集中管理是新標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)CSSD的新要求,也是CSSD今后集中管理的方向。需要在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，提升專科處理各類器械的能力與質(zhì)量，建立一支專業(yè)的消毒供應(yīng)團(tuán)隊(duì)，以滿足臨床日益增加的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)需求。