高血壓腦出血治療方案研究進展

張晏，朱軍

(華北理工大學附屬醫院 神經外科，河北 唐山 063000)

0 引言

高血壓腦出血是高血壓病最嚴重的并發癥之一，常見于中老年患者[1]，高血壓病常誘發腦底小動脈病理性變化，并可致微小動脈瘤。基底節部位出血是高血壓腦出血的最常見類型，該病發病急驟，進展迅速，致殘率及病死率高，相關研究認為可達到85%以上[2-3]，常出現各種并發癥[4-5]，且該病的預后較差。我國高血壓腦出血的患病率占所有卒中患者的18.8%～47.6%，3 個月病死率為20%～30%[6]，再出血率約為24%[7]。腦出血的治療方法主要有外科手術和內科保守治療，外科手術治療包括血腫穿刺、開顱手術、神經內鏡微創手術等，但缺乏一致性意見[8-9]。近年來，越來越多的研究表明，使用神經內鏡微創手術清除血腫的創傷更小，效果更好[10-11]。目前關于高血壓腦出血的手術方案多為開顱血腫清除加去大骨瓣減壓、血腫穿刺置管引流術、神經內鏡下血腫清除術及各種導航引導下內鏡血腫清除術，不同手術方式均有其適應癥。下面就各種術式的優缺點做出綜述。

1 開顱血腫清除術

開顱血腫清除術是傳統的高血壓腦出血外科手術方式。目前，已不僅僅是傳統的大骨瓣開顱血腫清除術聯合去骨瓣減壓術，現已發展為為小骨窗手術或鎖孔手術。這種手術方式可以充分顯露血腫，清晰辨認解剖學結構，止血可靠，并可以根據術中腦組織腫脹情況確定是否行去骨瓣減壓術，但手術切口較大、時間較長、同時可能帶來一系列并發癥和后遺癥，需二次顱骨修補，增加醫療費用，尤其對幕上出血的作用一直存有爭議[12]。由于顱后窩空間狹小，小腦出血后發生的梗阻性腦積水或占位效應壓迫腦干時，病情進展迅速，采用開顱血腫清除術預后較好，尤其是對于腦池受壓患者[13-14]。小骨窗手術或鎖孔手術的普及使開顱血腫清除術的切口不斷縮小[15]，但關于開顱血腫清除術療效的爭議依然存在。

2 血腫穿刺置管引流術

血腫穿刺置管引流術采用各種軟通道和硬通道穿刺引流血腫，根據頭部CT圖像準確定位穿刺點、穿刺方向和穿刺深度，到達理想穿刺靶點，留置引流管，如果血凝塊與血腫壁粘連較厚，可注射重組組織型纖溶酶原激活物或尿激酶持續溶解，引流血腫，有研究表明血腫穿刺置管引流術清除顱內血腫是安全的，并且可以顯著減輕血腫周圍水腫[16]。也有多中心臨床研究顯示，CT 引導下立體定向血腫穿刺置管引流術治療高血壓腦出血的療效優于傳統開顱血腫清除術，但該項研究是非隨機對照試驗，其結論的證據級別較低[17]。血腫穿刺置管引流術的關鍵是準確定位血腫，目前臨床采用的定位方法有多種，主要包括傳統CT 圖像結合臨床經驗定位、CT 引導下立定向定位等，血腫穿刺置管引流術操作簡單，部分患者可于局部麻醉下進行，手術時間短，對腦組織損害小，不足之處是穿刺可能損傷血管而引起新的出血，血腫清除不徹底，術后需多次注射尿激酶等，從而增加顱內感染風險[18]。另外，雖然操作比較簡便，相對開顱手術損傷較小，但因為術中不能及時止血，需出血穩定后才能進行手術，一般發病6 h 后才考慮手術，時間上受到限制。

3 神經內鏡下血腫清除術

神經內鏡下血腫清除術是目前越來越流行的腦出血微創手術治療方法[19]。神經內鏡屬于一種微創技術，手術切口小，形成的微創通道操作簡單，且不需要拉伸腦組織，因此能減少神經損傷。神經內鏡成像清晰，因此術者在操作時能獲得清晰的術野，并且能很好觀察深部結構，更利于血腫清除的操作[20]。研究表明，接受全身麻醉的患者手術時間＞3 h，發生肺部并發癥的概率明顯增高，因神經內鏡手術時間明顯短于開顱手術，術后并發癥同開顱手術相比也明顯減少。神經內鏡手術具有微創、快速、出血少、無需牽拉腦組織等特點，患者術后恢復快，出現的相關并發癥也較少，也可減輕患者的經濟負擔。神經內鏡手術切口較小，這就要求術者要有豐富的臨床經驗，對血腫的定位要準確，選擇合適的人路是手術成功的關鍵[21]。由于神經內鏡圖像缺乏立體感，所以對手術操作者要求較高，熟悉內鏡下解剖和熟練掌握神經內鏡技術是完成手術的基礎。既往研究表明，應用神經內鏡技術清除腦內血腫可以明顯改善高血壓腦出血患者的預后。

4 3D-Slicer 導航引導下內鏡技術

隨著科技的飛速發展以及時間就是大腦的觀念越來約深入人心，3D-Slicer 導航引導下內鏡技術營運而生，該技術主要是神經內鏡聯合3D-Slicer，不僅可以實現導航，而且還可以準確計算血腫面積。腦內血腫體積的計算主要將患者頭顱 CT 資料導入電腦，逐層計算出血面積后疊加即得出血腫體積，但因操作繁瑣且復雜。目前腦內血腫體積估算的方法臨床常應用多田公式[22]，多田公式主要適用于血腫形態為橢圓體或近似橢圓體的血腫體積計算，對于出血形狀不規則或多發血腫則誤差較大。3D- Slicer 軟件是由哈佛大學醫學院外科手術計劃實驗室和麻省理工學院 人工智能實驗室聯合開發的一個免費開發的圖像分析處理平臺，可在互聯網自由下載，且對計算機硬件要求不高，操作簡單易學[23]。本研究基于腦出血患者入院時頭顱CT 掃描原始數據，軟件自動識別層厚及體素、分辨率等參數，基本等同于血腫體積金標準計算方法。根據血腫密度值大小進行繪制，計算機自動描畫標記血腫像素點，進而實現腦內血腫的三維結構重建，血腫體積大小可統計到小數點后五位。此方法完全避免了人工手工描畫血腫的不穩定因素，可重復性較高，尤其對于不規則血腫和多部位血腫可以一次性完成重建并計算血腫體積總量。將虛擬現實圖像與患者的頭部表面標記匹配良好，精準定位血腫的位置，設計最佳的穿刺路徑。基于虛擬現實及增強現實精確置入穿刺器到血腫中心，除去內針芯后，再用注射器抽吸血腫降低顱內壓，透明工作鞘沿穿刺器引入至預設的深度，抽出穿刺器[24]。通過透明工作鞘，引入內鏡清除血腫，透明的工作鞘有利于觀察殘余血腫的位置。應用3 D-Slicer 軟件導航行腦內血腫三維重建，且計算耗時較少，有助于精準定位血腫，設計最佳穿刺路徑和定位靶點，建立工作通道，并聯合神經內鏡能有效清除血腫，改善患者的預后。尤其適用于類似高血壓腦出血的危急重癥病例。

5 小結

綜上所述，高血壓腦出血患者的治療目的是減輕腦水腫，減輕血腫對正常組織的壓迫，改善患者預后，但無論哪一種手術方式都要嚴格把握其適應癥，減少出血后造成的后遺癥。