兒童過敏性紫癜中醫(yī)文獻計量學分析及常克老師治療經驗

廖莎莎，常克

(1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610071；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科，四川 成都 610071)

0 引言

兒童過敏性紫癜是一種以廣泛小血管炎為基礎的系統(tǒng)性血管炎病變，常伴關節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。近年來發(fā)病率逐年上升，且臨床表現復雜多變，病情遷延難愈，病程長，已成為兒童常見病、疑難病之一。近年來，不少學者對該疾病的中醫(yī)病因病機等進行了廣泛而深入地研究，取得了較大的進展。故本文從文獻計量學的角度分析近10 年以來中醫(yī)兒童過敏性紫癜的文獻(包括中西醫(yī)結合)，以求定量描述，有助于了解該疾病研究的現狀和發(fā)展趨勢，為臨床治療和科學研究提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索中國知網(CNKI)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻(CBM)、維普(VIP)四大中文數據庫。檢索時間：2010 年6 月1 日至2020年6 月1 日。檢索主題詞為“過敏性紫癜”and“兒童”or“患兒”or“小兒”or“青少年”or“少兒”and“中醫(yī)”or“中藥”or“中醫(yī)藥”or“中西醫(yī)結合”。納入標準：正式在期刊公開發(fā)表的中醫(yī)兒童過敏性紫癜的相關文獻。排除標準：會議論文數據庫、報紙全文數據庫等收錄的文獻；綜述、個案報道、系統(tǒng)評價、meta分析、回顧性分析、前瞻性研究、護理類、臨床指南、量表等文獻；重復發(fā)表論文；非醫(yī)學類研究；研究對象為動物。

1.2 文獻篩選

利用 EndNote X7 軟件查重剔除重復文獻并手工剔除與本研究無關、同一篇文章發(fā)表在不同期刊的文獻，如不能確定則通過閱讀全文后確定是否納入。最終共篩選出468 篇文獻，其中，中國知網311 篇，中國生物醫(yī)學文獻75 篇，萬方37 篇，維普45 篇。

1.3 文獻分析

采用 Excell 軟件建立數據庫，從文獻研究方向、中醫(yī)辯證分型、中醫(yī)內治用藥規(guī)律等方面進行量化分析，總結其特征與規(guī)律。

1.4 文獻規(guī)范原則

依據《中醫(yī)證候規(guī)范》及《過敏性紫癜中醫(yī)診療指南》(2011中醫(yī)兒科雜志 丁櫻，孫曉旭等)，將兒童過敏性紫癜證型分為：(1)風熱傷絡證；(2)血熱妄行證；(3)濕熱痹阻證；(4)陰虛火旺證；(5)氣不攝血證；(6)風熱挾瘀證；(7)血熱挾瘀證；(8)陰虛挾瘀；(9)氣陰兩虛挾瘀。對于意義相近而名稱不同的證候進行證型規(guī)范：如熱毒瘀滯、瘀熱互結、瘀熱傷絡、血熱血瘀統(tǒng)稱血熱挾瘀；脾虛濕熱、濕熱痰阻、濕毒內蘊、濕熱內盛、濕熱阻滯、濕熱蘊阻統(tǒng)稱為濕熱痹阻；氣虛血瘀、脾腎氣虛、脾不統(tǒng)血統(tǒng)稱氣不攝血。風熱犯表、風熱傷絡統(tǒng)稱為風熱傷絡。胃腸積熱、毒熱迫血統(tǒng)稱血熱妄行。陰虛內熱統(tǒng)稱為陰虛火旺。陰虛血瘀統(tǒng)稱為陰虛挾瘀。對方劑配伍應用中的中藥名稱進行規(guī)范：苦桔梗、桔梗統(tǒng)一為桔梗，葦根統(tǒng)一為蘆根，生地統(tǒng)一為生地黃，生石膏統(tǒng)一為石膏，山萸肉統(tǒng)一為山茱萸，干山藥、淮山統(tǒng)一為山藥，旱蓮草統(tǒng)一為墨旱蓮，鹽知母統(tǒng)一為知母，丹皮統(tǒng)一為牡丹皮，生側柏統(tǒng)一為側柏葉，三七粉統(tǒng)一為三七，制大黃、熟大黃、生大黃統(tǒng)一為大黃，炙黃芪、生黃芪統(tǒng)一為黃芪，炒黨參統(tǒng)一為黨參，焦白術、麩炒白術、炒白術統(tǒng)一為白術，元胡索、元胡統(tǒng)一為延胡索，苡仁、薏米統(tǒng)一為薏苡仁，蟬衣統(tǒng)一為蟬蛻，雙花、二花、銀花統(tǒng)一為金銀花，二花藤、銀花藤統(tǒng)一為忍冬藤；制首烏統(tǒng)一為何首烏，清半夏、法半夏、京半夏統(tǒng)一為半夏，元參統(tǒng)一為玄參，云苓統(tǒng)一為茯苓，漢防己、粉防己統(tǒng)一為防己，紅條紫草、紫草根統(tǒng)一為紫草，花粉統(tǒng)一為天花粉，槐米統(tǒng)一為槐花。

2 結果與分析

2.1 歷年發(fā)表文獻的數量

468 篇符合納入標準且不符合排出標準的文獻按不同發(fā)表年代進行歸類，其結果見表1。

表1 歷年發(fā)表的中醫(yī)兒童過敏性紫癜文獻數量匯總表

2.2 研究方向及基金資助情況

兒童過敏性紫癜主要分為混合型、腎型、腹型、皮膚型和關節(jié)型，文獻數量分別為307 篇、131 篇、17 篇、10 篇、3 篇，其文獻數量及資金支持具體見表2。

表2 文獻研究方向及基金支持情況

2.3 中醫(yī)證型分布規(guī)律

根據中醫(yī)證型出現頻率，排序如下：

表3 中醫(yī)證型分布情況

2.4 用藥頻率分布規(guī)律

中醫(yī)采用辨證論治，根據不同證候采用不同中藥配伍，涉及方劑配伍應用的共326 篇，總計229 種單味藥，根據出現頻率，排名前20 的藥物組成如下：

表4 單味藥使用情況

3 討論

紫癜是小兒常見病、疑難病之一，隨著發(fā)病率的逐年升高，社會大眾已不滿足單一的西醫(yī)治療，近年來，中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療本病，取得較好的臨床療效，本文通過文獻計量方法研究文獻變化的規(guī)律、信息分布狀態(tài)及數量的關系，進而揭示文獻研究的熱點和發(fā)展的方向以及某些特征和規(guī)律，得出以下結論：

3.1文獻發(fā)表數量總體呈上升趨勢，2020 年收錄并符合本研究的文獻數量為8 篇，可能與僅收錄上半年的文獻有關，此外，2017-2019 年，文獻發(fā)布數量逐年下降，側面反映出研究熱度有所減退。

3.2文獻研究方向以混合型和腎型為主。據相關研究指出，兒童過敏性紫癜中，20%～55%的患兒可發(fā)生腎臟損害，過敏性紫癜腎炎為兒科臨床疑難疾病之一，大多數患兒經治療后預后良好，但仍有部分患兒會有持續(xù)性腎病表現，乃至于發(fā)展到腎衰竭，因此過敏性紫癜腎炎更受關注。中醫(yī)學究其病因，認為本病屬熱，葉天士云：“小孩體屬純陽，所患熱病最多”，《古今醫(yī)統(tǒng)大全·發(fā)斑》云：“小兒發(fā)斑有二：有溫毒發(fā)斑，有胃爛發(fā)斑”。可知兒童因火熱之體又感乖戾之氣而發(fā)病。常克老師提出治療該病之大法：“開啟起病之源，阻斷病進之惡，安撫未病之地”，其治之之法，宜：“有攻有補，有外有內，有溫有清，有托有斂，有開有合，有汗有下”。具體治法如下：(1)過敏性紫癜初起伴腎臟損害，以《黃帝內經》中：“因其輕而揚之”及“平治于權衡，開鬼門，潔凈府”為治療原則，治以疏風宣肺，以越婢湯合麻黃連翹赤小豆湯加減，發(fā)越上焦水氣及表衛(wèi)濕郁。(2)過敏性紫癜腎炎發(fā)展極期，熱毒竄腎、毒瘀腎脈，遵循《素問·至真要大論》中“熱者寒之”原則，治以清熱涼血，以常克老師自擬之普清湯加減清熱涼血，或靑壯之人，以消蛋湯加味解毒化瘀(普清湯方藥組成：金銀花、連翹、大青葉、蒲公英、桑白皮、地骨皮、柴胡、黃芩、梔子、知母、淡竹葉、蘆根；消蛋湯方藥組成：劉寄奴、黃藥子、半枝蓮、喜樹果)。(3)疾病發(fā)展進程中，常兼見濕熱痹阻，《臨證指南醫(yī)案》中：“濕熱無形，入肺乘脾，布散三焦”，濕熱之病，自上而下，最終邪留下焦，遵“權衡之法”，以木賊宣痹湯加減清熱利濕、宣痹通腎。(4)無論是實證所致迫血妄行，還是虛證所致血不歸經，所謂“離經之血是為瘀”，均為瘀血之證，治以純淤湯活血化瘀、破血消癥，或以逐瘀丸方破血消瘀、解痙搜風(純淤湯方藥組成：桃仁、紅花、三棱、莪術、益母草。腎脈瘀阻，治療過程中，應兼顧通經活絡，加用伸筋草、舒筋草、豨薟草、老鸛草等藥)。(5)“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎病日久，腎失封藏，腎精下泄，以六味地黃丸培元固腎、封藏駐精。(6)過敏性紫癜因其病程長，極易復發(fā)，更需重視其后期調理，因其常見氣血陰陽俱虛、腎脾肺肝同損、寒熱虛實錯雜，治以扶正祛邪、調整內外，方選雙藥湯陰陽雙補、濕熱瘀毒同去(雙藥湯藥物組成：麥冬、天冬、生地黃、熟地黃、白芍、赤芍、蒼術、白術、黃芪、黃精、南沙參、北沙參、女貞子、墨旱蓮)。

3.3文獻研究中，中醫(yī)證型分布以血熱挾瘀證為主。其臨床表現為：皮膚出血如針點，碰撞后易出血，皮下紫斑如葡萄，或見鼻衄、齒衄、尿血、便血等，甚則出現顱內出血，舌紅苔黃或舌質紫或質老或見瘀斑瘀點，病位在營血，多由邪熱內竄營分，煎熬營陰，血液黏滯而成瘀，或邪熱壅盛，阻滯氣機，致營陰血液不尋常道而聚積成瘀。《六因條辨》“斑為陽明熱毒，點大而色鮮；疹為太陰風熱，點細而色紅”，可知斑由陽明熱毒迫于血分，治宜清胃泄熱，方選涼血化斑湯，疹由太陰風熱內竄血絡，治宜宣肺達邪，清營透疹，方選銀翹散合犀角地黃湯加減。

3.4用藥頻率分布中，出現頻率排名前20 的藥味中生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草、水牛角清熱涼血，白茅根、小薊、茜草涼血、化瘀止血，連翹、金銀花清熱解毒，黃芩為清熱燥，防風發(fā)散風寒，蟬蛻發(fā)散風熱，黃芪、白術補氣，墨旱蓮補陰，當歸補血。由此可初窺“止、消、寧、補”之血證大法。茯苓一味，健脾利水滲濕，常克老師認為在疾病治療過程中加用利濕藥，通利小便，使邪熱外走，療效更佳。

綜上，兒童過敏性紫癜中，腎型過敏性紫癜更受臨床及科學研究重視，所涉及證型中醫(yī)血熱挾瘀為主，組方中以生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草等單味藥為主，因此，臨床治療中，需重視腎臟在疾病發(fā)展過程中的損害，可以辯證論治為基礎，側重清熱涼血方藥的使用。