咳嗽性暈厥行頸椎椎間盤射頻消融術2 例報告

吳紅芝，高志國，張憲輝，侯市賓，聶志紅

(邢臺市人民醫院呼吸內科，河北 邢臺 054000)

1 臨床資料

病例1：患者，男，53 歲，主因咳嗽14d，間斷暈厥3d，于2017 年10 月5 日入院。入院前14d，無誘因出現咳嗽，呈陣發性、刺激性，干咳為主，咳少量白色粘痰，伴咽癢，無流涕，咳嗽時伴胸悶氣短，無反酸，無咯血，無胸痛等。入院前3d，間斷出現暈厥，于劇烈咳嗽時出現，意識不清，可持續數秒，需他人喚醒。入院查體：體溫36.9℃，血壓139/89mmHg。神志清楚，自主體位，咽部充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心腹查體正常，神經系統查體未見異常。入院后實驗室檢查：血常規：白細胞13×109/L，中性粒細胞絕對值9.7×109/L；余血液及尿便常規化驗均正常。心電圖、24 小時動態心電圖、心臟彩超大致正常。頸部血管超聲：左側頸總動脈內中膜不光滑、右側頸外動脈起始處斑塊，右鎖骨下動脈斑塊，雙側頸內靜脈超聲未見明顯異常。頭顱CT 未見明顯異常。肺動脈增強CT 未見明顯異常。入院后初步診斷：支氣管感染、咳嗽性暈厥。給予左氧氟沙星、美洛西林抗感染治療，孟魯斯特、撲爾敏、布地奈德、多索茶堿、甲強龍等藥物，以止咳、降低氣道高反應性。經上述治療，患者咳嗽、暈厥情況無明顯好轉。住院第3 天，患者步行如廁時，突然出現咳嗽并暈厥，暈厥后，跌倒在地上，出現腰背部疼痛，難以忍受，行腰椎磁共振成像提示：腰椎退行性改變，L2 椎體壓縮性骨折；頸椎磁共振成像提示：頸椎退行性改變，頸椎3-6 椎間盤退變膨出，T2 像提示椎間盤信號減低(圖1)。故修正診斷：咳嗽性暈厥、交感型頸椎病、腰椎壓縮性骨折。征得患者及家屬同意后，轉至脊柱骨科，予頸椎椎間盤射頻消融術+腰椎小關節封閉椎體成形術。手術記錄：麻醉成功后，仰臥，頸椎輕度過伸位，常規消毒，沿胸鎖乳突肌與氣管間隙觸及椎前，透視確認C6-7 間隙，局部麻醉后，經皮穿刺置入射頻消融刀頭，透視確認射頻刀頭位于椎間盤后2/3 位置，給與髓核消融，同法處理C3-4、C4-5、C5-6 間隙。術后患者咳嗽逐漸減少，未再出現暈厥，病情好轉出院，隨訪兩年無暈厥。

病例2：患者，男，55 歲，主因間斷咳嗽，咳痰5 天，間斷出現暈厥1d 于2018 年3 月13 日入院。入院前5d，患者因受涼后，出現咳嗽，陣發性刺激性，干咳為主，時有流涕，咽部不適，咳痰，少量白色粘痰，無發熱，無胸悶氣短；入院前1d，劇烈咳嗽后，出現暈厥，約10s 后，自行清醒，無大小便失禁，未引起特殊注意；隨后反復出現劇烈咳嗽后暈厥，共3 次，第3 次，面部多多處擦痕。既往有頸肩部疼痛，四肢疼痛及麻木病史1 年，未明確診治。查體：體溫 36.0℃，血壓 120/80mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。頸部僵硬，活動受限，頸后棘突及椎旁輕壓痛，頸后伸及壓頸試驗陽性，雙手握力減退約VI級。入院后，行肺部CT 未見明顯異常，頸椎磁共振成像提示：頸4-5，頸5-6，頸6-7 椎間盤突出(圖2)。入院臨床診斷為：1.急性支氣管炎；2.咳嗽性暈厥；3.混合型頸椎病。入院后患者再次出現咳嗽后暈厥現象，征得患者及家屬同意，轉至脊柱骨科，在局麻下行經皮頸椎間盤射頻消融術。手術記錄：患者仰臥位，常規消毒，C 臂透視確定C6-7 椎間隙，自胸鎖乳突肌內側，將氣管食管鞘推向對側，局部麻醉，經皮進行穿刺置入射頻刀頭，C 臂透視見刀頭位于間盤中后部，對病變間盤進行射頻消融減壓，同法處理C3-4、4-5、5-6 間盤。術后繼續給予抗炎、止咳對癥治療，患者未再出現咳嗽后暈厥，病情好轉出院，隨訪兩年無暈厥。

圖1(A-F)：頸椎退行性改變，頸椎3-6 椎間盤退變膨出，T2 像提示椎間盤信號減低

2 討論

咳嗽性暈厥為少見病，發病機制尚不完全清楚，包括腦循環學說、腦震蕩學說、反射學說及劇咳的間接作用等[1]。其中腦循環障礙導致腦缺血學說被大多數學者接受。患者持續劇烈咳嗽，導致迷走神經張力過高，反射性的引起腦血管痙攣[2]，同時劇烈咳嗽可導致胸腔壓力增高，壓力通過腦脊液傳遞使得腦血流量減少，甚至中斷[3]，二者均使腦血流量減少而發生暈厥。咳嗽性暈厥的相關病因亦比較復雜，伍森林等[4]選擇1984年-2016 年在中國知網和維普上以“咳嗽性暈厥”為關鍵詞的89 例個案報道進行分析，男性患者占96.63%，年齡在40-79歲患者占84.14%，常見病因為慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺部感染、肺癌等，但頸椎病所致該病的報道罕見。

頸椎病[5]是指由于頸椎間盤退行性改變及其繼發病理改變累及周圍組織結構而出現相應的臨床表現，分為：頸型、神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感型及其它型。交感神經型頸椎病[6]或椎動脈型頸椎病[7]可導致頭痛頭暈，耳鳴眼花，嚴重者可出現猝倒，其病理基礎為頸椎退變不穩。本研究2 例均為50 歲以上患者，頸椎磁共振成像均顯示存在頸椎間盤退變突出及頸椎不穩，合并頸椎病。當患者劇烈咳嗽時，頸部屈曲，頸部肌肉收縮，肌張力增高，頸椎間盤及纖維環壓力較平時突然增大，出現頸交感神經異常興奮，椎動脈血流進一步減少，從而出現腦部突然缺血發生暈厥。

圖2(A-F)：頸椎退行性改變，頸3-頸6椎間盤膨出伴中央型突出，頸4-5、頸5-6 椎間盤層面椎管輕度狹窄

頸椎間盤低溫等離子射頻消融術[8]采用局部麻醉，在C 型臂X 光機監視下，經皮通過穿刺針將一根低溫等離子刀頭導入椎間盤，通過低溫等離子射頻消融使部分突出的椎間盤組織氣化消失，從而減輕椎間盤內的壓力，增強頸椎的穩定性，從而避免了患者暈厥癥狀的發生。本研究中兩例患者均接受了上述手術治療，臨床癥狀很快緩解，預后良好，隨訪兩年未再出現咳嗽后暈厥。但由于短時間內椎間盤無明顯結構性改變，故未遺留下術后影像學資料。經皮頸椎間盤射頻消融術，方法簡單，安全微創，術后并發癥少，易得到患者接受，治療效果較好，值得臨床推廣。