膿毒癥與血小板參數的相關性

邵鳳萍，于健

(承德醫學院附屬醫院 急診科，河北 承德 067000)

0 引言

膿毒癥是指因病原微生物入侵，致宿主反應失調產生的危及生命的器官功能障礙[1-5]，常可導致心、肺、肝、腎等重要臟器功能損害，病死率較高。膿毒性休克為膿毒癥兼并有嚴重的循環、細胞及代謝紊亂，比單純膿毒癥有更高的死亡風險[1]。膿毒癥的發病機制涉及一系列復雜的相互調節作用，伴隨著的往往是拮抗的過程，導致宿主反應失調，同時伴有夸張的炎癥反應和免疫抑制[6-11]。研究發現，血小板與膿毒癥具有密切關系，對其監測可以一定程度上輔助醫生預測病情并及時干預。結合血小板相關參數多因素與膿毒癥的相關性，若能更早更及時的預測膿毒癥病情變化及預后情況，對臨床治療幫助更大。本文綜述了血小板相關參數如血小板計數(PLT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、大血小板比率(P-LCR)及其組合形成的參數與膿毒癥的相關性。

1 血小板計數與膿毒癥的相關性

血小板減少常見于重癥患者。血小板在血栓形成、炎癥和免疫調節過程中扮演著至關重要的一個角色[12]。研究表明，約40%的膿毒癥重癥患者有血小板計數＜80000/毫米[13]。嚴重膿毒癥的血小板減少期間凝血因子的消耗和耗竭已被報道為非生還者[14]。在膿毒癥中，機體內的炎癥引起凝血途徑的激活，一系列反應導致血小板活化、聚集及釋放反應[15,16]。血小板與靶細胞相互作用引起炎癥反應的放大，在凝血級聯反應的不同步驟中，需要血小板釋放的炎癥因子激活一系列的反應[17]，凝血酶的生成又反過來促進血小板的活化，進一步提升血小板生成促炎因子的速度，從而形成了炎癥的級聯放大效應[18,19]。目前血小板被認為是機體識別病原體入侵的感受器，在病原體入侵機體后血小板能夠快速識別并分泌多種細胞因子和趨化因子，趨使免疫細胞到免疫應答所在部位，參與免疫調節反應[11]。膿毒癥患者血小板減少與骨髓產生的血小板減少和外周過度消耗血小板有關[20]。炎癥或血栓形成也會影響血小板的活性和聚集。膿毒癥患者血小板減少的主要機制也包括血小板壽命的縮短。多項研究表明，血小板下降的程度越高，膿毒癥患者生存率越低，28 天死亡風險也就越高[21]。因此，觀察血小板計數變化，可以對膿毒癥病情及預后做出預判，進一步指導臨床醫生治療。

2 血小板平均體積與膿毒癥的相關性

MPV 是表示單個血小板的平均容積。機體遭受致病因素侵襲使血小板減少時，反饋性的刺激骨髓巨核細胞代償性增生，使新產生的、體積較大的血小板釋放入進入外周血內，引起MPV 的增大。MPV 是血小板活化的一個重要指標，能夠反映骨髓巨核細胞的增生和血小板生成。血小板含有分泌顆粒，這些顆粒作用于凝血系統和血管內皮，以維持止血[22]。因為顆粒的數量取決于血小板的大小，所以較大的血小板含有更多的顆粒，更易反應[23]。血小板在活化過程中，血小板從盤狀變為球形，具有較大的比表面積。MPV 升高時血小板的活動更活躍，體積更大，更易使血栓形成，并導致血小板粘附和聚集[21]。血小板平均體積是慢性炎癥性疾病炎癥、疾病活性和抗炎治療療效的指標。較高的MPV 通常反映應激后骨髓的代償性產生。多項研究發現，破壞性血小板減少患者MPV 水平較高，低增殖性血小板減少患者MPV 水平較低。Kitazawa 等人研究表明，MPV的差異將成為血液感染的預后指標[24]。Kim等人研究發現，持續測量MPV 有助于判斷膿毒癥和膿毒癥休克患者的死亡風險[23,25]。Becchi 等人研究表明，MPV 的篩選有助于膿毒癥的早期發展[26]。Zampieri 等人的研究發現，膿毒癥患者MPV 升高與死亡率有關[27,28]。近年來多項研究發現，非幸存者(P=0.001)和幸存者(P＜0.001)的MPV 在頭72 小時內顯著增加，且非幸存者MPV 的增幅明顯高于幸存者。因此，臨床上可用MPV 評估膿毒癥疾病的嚴重程度及預后情況。

3 血小板分布寬度與膿毒癥的相關性

PDW 是能夠反映血小板體積大小的變異度的一個指標，能夠表明新生的、成熟的及衰老的血小板分布的情況。當PDW指標較高時，表明血小板體積均一性的下降，PDW 數值下降時則提示血小板體積的均一性上升。當新生的體積較大的富含血小板顆粒與各種酶的血小板與成熟衰老體積較小的血小板共存時，會引起PDW 數值的升高[29,30]。Orak 等人研究發現，相比膿毒癥幸存者，膿毒癥非幸存者的PDW 往往更高，且PDW變化趨勢也與膿毒癥患者預后有關，數據顯示膿毒癥存活患者入院前4 天PDW 無明顯變化，在非幸存者中，則顯示PDW 呈升高的變化趨勢[31]。Guclu E 試驗發現，嚴重膿毒癥患者如果PDW 水平大于18%，其死亡風險較高[22]。也有研究表明，孤立的PDW 不能預測短期。盡管諸多研究表明PDW 與膿毒癥預后有關，但關于PDW 預測膿毒癥患者死亡率的時間期限仍存在爭議，仍需大量數據試驗研究進一步明確。

4 大血小板比率與膿毒癥的相關性

P-LCR 反映了體積大的血小板所占的比例，與小型的血小板相比，體積較大的血小板具有更強的活性，更容易活化促進血栓形成[29,30]。研究表明，膿毒癥患者中，血小板減少組與非血小板減少組相比較，當PLT 下降時，MPV,PDW 與P-LCR均升高。MPV,PDW 與P-LCR 升高，相對應的膿毒癥患者的APACHE II 評分不斷增大，死亡率也越高，表明P-LCR 對預測膿毒癥患者病情變化及預后有一定的參考價值[32]，但至今仍未有關于P-LCR 單一因素對膿毒癥的相關性研究，怎么根據P-LCR 判斷膿毒癥的病情嚴重程度及預后情況，仍需大量數據研究指導臨床應用。

5 血小板平均體積/血小板計數與膿毒癥的相關性(MPV/PLT)

MPV/PLT 是計算MPV 及PLT 比值形成的一個組合參數，同時考慮了血小板數量和血小板形態，比單一指標對疾病的預測及預后評估價值更高。Selma Ates 等研究表明，膿毒癥患者和SIRS 患者的PLT 數值沒有太大差異，但MPV 增加。膿毒癥組、SIRS 組與對照組比較，MPV、MPV/PLT 均有顯著性差異。Mann-Whitney 等人試驗表明，革蘭氏陽性血培養患者淋巴細胞和單核細胞計數均顯著高于多微生物和陰性血培養患者，革蘭陽性血培養患者MPV/PLT 比值明顯低于革蘭陰性和多菌血培養患者[33]。多菌血培養與陰性血培養比較，多菌血培養患者MPV、MPV/PLT 比值明顯升高，血小板計數顯著降低。多變量Cox 比例風險模型分析提示，MPV/PLT 比值高的膿毒癥患者28 天死亡率較高，膿毒癥患者入院時及其后24 小時內的MPV/血小板的比率是有效的預測膿毒癥28 天內死亡率的指標[30,34]。MPV/PLT 是重癥膿毒癥患28d 內死亡的一個獨立危險因素，相比MPV 和PLT 單一因素，MPV/PLT 比值對膿毒癥患者的病情及預后情況的評估更敏感，更有臨床應用價值。但目前關于這方面的研究仍較少，需要專業人員做更多的大樣本數據研究進一步驗證。

6 結語與展望

綜上所述，膿毒癥是全球急危重癥患者死亡的主要原因之一，其發生發展的機制包括過度炎癥反應、免疫功能失調和凝血功能紊亂。在膿毒癥的炎癥和免疫調節方面，血小板扮演著一個不可或缺的角色。致病菌入侵機體后，血小板迅速識別致使其活化，然后釋放細胞因子和趨化因子參與調節炎癥、免疫功能以及凝血功能，進而導致膿毒癥的病情進一步加重。血小板相關參數包括PLT、MPV、PDW 和P-LCR 可以作為膿毒癥病情嚴重程度的預測和預后評估指標，血小板計數及其指標價格低廉，易于在日常實踐中使用，可作為膿毒癥患者的連續測量指標。膿毒癥早期MPV/血小板計數的比率可能是一個有效的“警報系統”，但相關方面研究仍較少，仍需要我們進行大樣本數據研究進一步驗證。