保陰煎對抗磷脂抗體引起的滋養(yǎng)細胞損傷研究進展

陳淼苗，李淑萍

(1.南京中醫(yī)藥大學 研究生院，江蘇 南京 210000；2.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000)

0 引言

抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies，aPL)是指包含多種特異性抗體的一組自身抗體，包括抗心磷脂抗體(ACA)、狼瘡抗凝物質(zhì)(LA)等。抗磷脂抗體能與帶負電荷的磷脂或是結(jié)合“輔因子”的磷脂復合物等發(fā)生反應，目前研究較為廣泛的“輔因子”是β2-GP Ⅰ。在生殖領域，抗磷脂抗體常導致復發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)的發(fā)生，RSA 是指發(fā)生3 次或3 次以上在妊娠28 周之前的胎兒丟失，但發(fā)生2 次流產(chǎn)時即應引起重視，因再次發(fā)生流產(chǎn)的幾率高達70%～80%[1,2]。aPL 引起流產(chǎn)的主要機制在于促進血栓形成、自身免疫系統(tǒng)紊亂、影響滋養(yǎng)細胞功能等方面。中醫(yī)認為，復發(fā)性流產(chǎn)屬于 “胎漏、胎動不安”、“滑胎”范疇，血熱證是其主要證型之一，《景岳全書》原文中對于滑胎的臨床特點也提到“所以屢見小產(chǎn)、墮胎者，多在三個月及五月、七月之間，而下次之墮必如期復然”，并提出“凡胎熱者血易動，血動者胎不安，故墮于內(nèi)熱而虛者亦常有之”、“妊娠血熱而漏者，保陰煎、清化飲擇而用之”，因此臨床治療時常以保陰煎為原方加減。本文將aPL 對滋養(yǎng)細胞的影響機制及保陰煎治療APS 的理論依據(jù)及臨床運用研究作一綜述。

1 抗磷脂抗體影響滋養(yǎng)細胞正常功能的機制研究

妊娠初期滋養(yǎng)細胞功能的正常發(fā)揮對于建立恰當?shù)哪柑リP(guān)系至關(guān)重要。滋養(yǎng)層細胞可分化為合體滋養(yǎng)細胞和細胞絨毛外滋養(yǎng)細胞。合體滋養(yǎng)細胞直接與母體血液接觸，負責物質(zhì)轉(zhuǎn)運與建立母胎屏障。絨毛外滋養(yǎng)層具有較強的侵襲能力，使子宮螺旋動脈血管重鑄，為胚胎提供充足的血運。已經(jīng)有研究證明，抗磷脂抗體能與滋養(yǎng)細胞結(jié)合，并在一段時間后表現(xiàn)出內(nèi)化[3,4]，aPL 使滋養(yǎng)層細胞HCG 分泌減少[5,6]，HCG 主要來源于合體滋養(yǎng)細胞，常被認為是反映合體滋養(yǎng)細胞內(nèi)分泌功能正常的標志，近期有研究發(fā)現(xiàn)，絨毛外滋養(yǎng)細胞也可以分泌高糖基化HCG，且高糖基化HCG 對絨毛外滋養(yǎng)層的侵襲有促進作用[7]，HCG 的減少證明了抗磷脂抗體對滋養(yǎng)細胞的功能存在不利影響。

1.1 抗磷脂抗體影響滋養(yǎng)細胞的增值

早孕期滋養(yǎng)細胞表現(xiàn)出高增值特性，多項體外研究發(fā)現(xiàn)抗磷脂抗體能抑制滋養(yǎng)層細胞的增值，進而使合體滋養(yǎng)層和絨毛外滋養(yǎng)層的分化受到影響。合體滋養(yǎng)層主要由細胞滋養(yǎng)層融合、補充而成，而絨毛外滋養(yǎng)細胞增值有限，滋養(yǎng)層細胞增值被抑制將直接影響合體滋養(yǎng)細胞及絨毛外滋養(yǎng)細胞的數(shù)量，最終導致不良妊娠的結(jié)局。滋養(yǎng)層炎癥反應是滋養(yǎng)細胞增值被抑制的主要原因。有研究將小鼠抗人β2-GP Ⅰ單克隆抗體與體外培養(yǎng)的早孕人絨毛滋養(yǎng)細胞以及HTR-8 滋養(yǎng)細胞系共培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)，aPL 可能通過使TAM 受體通路失效，激活TLR4，引發(fā)炎癥反應而使滋養(yǎng)層細胞的增值受到抑制[8]，也有研究證實，抗磷脂抗體以TLR4 依賴的方式誘導人早孕滋養(yǎng)層細胞分泌IL-1β[9]。抗磷脂抗體也能誘導HTR-8 細胞系的mir-146a-3p 激活TLR8 來促進IL-8 的分泌，進而影響滋養(yǎng)層細胞的增值[10]。

1.2 抗磷脂抗體影響滋養(yǎng)細胞的侵襲和遷移

絨毛外滋養(yǎng)細胞遷移至子宮蛻膜后，細胞的增值能力降低，同時侵襲能力增加，穿過子宮上皮細胞基底膜，侵襲間質(zhì)并轉(zhuǎn)化子宮螺旋動脈，改變其對血管收縮刺激的反應能力，保證妊娠后期母體能大量且不間斷地向胎兒供應血液。這一上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化過程，受到包括整合素和轉(zhuǎn)錄激活因子(STAT)在內(nèi)的多個因素影響[11]，有研究發(fā)現(xiàn)，用抗磷脂抗體干預HTR-8 人早孕滋養(yǎng)細胞系后，整合素α5、α1、β1 均有降低，可以證明aPL能通過減少整合素而抑制滋養(yǎng)細胞的侵襲功能[12]，也有研究表明，aPL 可以通過下調(diào)IL-6 分泌和降低STAT3 的活性來抑制滋養(yǎng)細胞的遷移，而STAT3 與滋養(yǎng)細胞的侵襲相關(guān)性已經(jīng)得到證實[13,14]。有研究利用體外螺旋動脈轉(zhuǎn)化模型，證實了小鼠抗人β2-GP Ⅰ單克隆抗體與妊娠合并抗磷脂抗體陽性患者的血清均能破壞滋養(yǎng)層細胞與內(nèi)皮細胞的相互作用，同時抑制了滋養(yǎng)細胞的遷移與侵襲[15]。抗磷脂抗體可以通過載脂蛋白E 受體2(ApoE Receptor 2，ApoER2)與滋養(yǎng)細胞表面β2-GP Ⅰ的相互作用抑制滋養(yǎng)層細胞增殖和遷移，而ApoER2 在人和小鼠滋養(yǎng)層細胞以及HTR-8 細胞系等多種滋養(yǎng)層細胞系中都有豐富的表達[16]。

1.3 抗磷脂抗體影響滋養(yǎng)細胞的凋亡

體外研究發(fā)現(xiàn)，抗β2-GP Ⅰ單克隆抗體和磷脂綜合征患者血清IgG 均能誘導Caspase 介導的滋養(yǎng)細胞死亡[17]，APL 也可能被內(nèi)化到滋養(yǎng)層細胞后，通過破壞滋養(yǎng)細胞的線粒體而增加細胞的死亡[18]，或是通過降低蛋白激酶C-epsilon 的表達，導致神經(jīng)酰胺與甘油二酯之間的平衡被打亂，引起細胞凋亡[19]。aPL 對滋養(yǎng)細胞凋亡的促進將進一步減少早孕期母胎界面滋養(yǎng)細胞的存活數(shù)量，使子宮螺旋動脈侵入不足，影響胚胎種植及發(fā)育，最終導致不良妊娠的發(fā)生。

2 保陰煎治療復發(fā)性流產(chǎn)的理論依據(jù)

保陰煎出自《景岳全書》，能治“一切陰虛內(nèi)熱動血等證”。臨床常用于治療血熱型月經(jīng)先期、胎漏、滑胎等婦科疾病。孕后母體陰血下聚養(yǎng)胎，陰血偏虛、陽氣偏亢，又因素體陰虛或七情內(nèi)傷化熱，或數(shù)次墮胎、小產(chǎn)損及肝腎精血，以致熱擾沖任、胎元不固，如《沈氏女科輯要箋正》中所記載：“人身精血有限，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧”。

2.1 藥物組成及其藥理作用

保陰煎的藥物組成包括生地黃、熟地黃、白芍、山藥、續(xù)斷、黃芩、黃柏、生甘草。生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津，熟地養(yǎng)血滋陰補血，白芍養(yǎng)血斂陰，山藥補益脾腎，續(xù)斷補肝腎、止血安胎，黃芩、黃柏清熱瀉火，黃芩兼能止血安胎，甘草清熱、調(diào)和諸藥。全方清熱涼血止血，補益肝腎安胎。現(xiàn)代藥理研究提示: 地黃具有改善胰島素抵抗的作用，并且其作用不依賴胰島素的存在，近年也有研究證實，胰島素抵抗可能是導致復發(fā)性流產(chǎn)的內(nèi)分泌因素之一[20,21]，生地黃還具有免疫抑制作用，可用于治療自身免疫性疾病[22,23]。白芍的主要成分白芍總苷，可以在多個環(huán)節(jié)影響自身免疫疾病的細胞免疫、體液免疫以及炎癥過程，有確切的免疫抑制及抗炎作用[24]，此外，芍藥苷具有抑制線粒體凋亡相關(guān)蛋白表達的作用，還能下調(diào) TNF- α、IL-1β 等細胞因子活性，從而發(fā)揮廣泛的抗炎作用[25]。體外研究證實，山藥有明顯的抗血小板聚集活性的作用[26]。續(xù)斷中含有維生素E，其平均含量達8.02% (mg/g)[27]，近年有研究發(fā)現(xiàn)，維生素E 可能通過抑制FOXO3a 的表達，從而升高Survivin 表達水平，降低凋亡因子Caspase3 水平，抑制人絨毛滋養(yǎng)層細胞凋亡[28]。黃芩中含有的黃芩苷以及黃芩水提液能促進體外培養(yǎng)的早孕人絨毛滋養(yǎng)細胞的增值，黃芩素對HTR-8 滋養(yǎng)細胞系的侵襲有促進作用[29,30]。有研究發(fā)現(xiàn)，黃芩通過抑制小鼠巨噬細胞合成IL-1β、抑制免疫細胞的功能及促炎因子產(chǎn)生而發(fā)揮抗炎作用[31]。有多項研究發(fā)現(xiàn)，黃柏有較強的免疫抑制作用，可通過抑制IL-1 的產(chǎn)生，或是發(fā)揮類糖皮質(zhì)激素作用等途徑來抑制免疫應答[32]。關(guān)黃柏總多糖對小鼠非特異性免疫和細胞免疫有抑制作用，且鹽炙后作用更顯著[33]。甘草具有抑制補體的作用，甘草酸和甘草次酸能通過與部分補體結(jié)合并改變它們的構(gòu)象，使之不被磷酸化激活，也能抑制IL-8、IL-4、TNF-α 和 IL-1β 等多種炎性細胞因子的產(chǎn)生[34]。

2.2 臨床運用

保陰煎是治療血熱型“胎漏、胎動不安”、“滑胎”的常用方，有臨床研究發(fā)現(xiàn)，用保陰煎聯(lián)合地屈孕酮片治療早期先兆流產(chǎn)，患者的血清孕酮、β-HCG 水平經(jīng)治療后明顯提升[35]。使用保陰煎加減聯(lián)合地屈孕酮、維生素E 安胎治療血熱型妊娠丟失患者的療效顯著，患者出血、小腹疼痛、腰酸等癥狀明顯緩解[36]。有研究將保陰煎與孕激素序貫療法結(jié)合治療黃體功能不足致習慣性流產(chǎn)，臨床療效明顯優(yōu)于單用孕激素治療，患者黃體中期血清孕酮水平顯著高于單用孕激素組，孕激素與滋養(yǎng)細胞的功能并無直接聯(lián)系，但是在妊娠階段，孕酮能提高子宮內(nèi)膜容受性，抑制前列腺素合成與子宮收縮活動，為胚胎著床及滋養(yǎng)細胞的侵襲提供良好的環(huán)境[37,38]。

3 討論

抗磷脂抗體能通過抑制滋養(yǎng)細胞增值、侵襲和遷移等方式導致不良妊娠的結(jié)局，aPL 損傷滋養(yǎng)細胞功能的機制較為復雜，主要包括影響HCG 分泌，上調(diào)炎癥因子的表達，引起局部炎癥反應，誘導凋亡相關(guān)因子的表達，破壞細胞內(nèi)線粒體等方式。母胎界面的滋養(yǎng)細胞功能受損，將會影響母體與胚胎間的營養(yǎng)物質(zhì)交換、子宮螺旋動脈侵入不足、胚胎缺血等，最終導致不良妊娠的結(jié)局。目前臨床常用小劑量阿司匹林、低分子肝素、糖皮質(zhì)激素等藥物治療該疾病，主要以調(diào)節(jié)自身免疫、緩解高凝狀態(tài)、抑制炎癥反應治療為主。多項體外研究發(fā)現(xiàn)，保陰煎中的藥物能下調(diào)炎癥因子活性、降低凋亡因子表達、發(fā)揮類糖皮質(zhì)激素作用，具有調(diào)節(jié)自身免疫、抑制局部炎癥反應、減少細胞凋亡的作用。保陰煎還具有抗血小板聚集，改善高凝狀態(tài)的作用。黃芩更能在體外實驗中促進滋養(yǎng)細胞的增值和遷移。

復發(fā)性流產(chǎn)屬中醫(yī)“滑胎”范疇，其病機主要為沖任損傷、胎元不固，患者多有肝腎虧損、陰血虧虛等表現(xiàn)，《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡妊娠之數(shù)見胎墮者，必以氣脈虧損而然，而虧損之由，有稟質(zhì)之素弱者，有年力之衰殘者，有憂怒勞苦而困其精力者，有色欲不慎而盜損其生氣者，此外如跌撲、飲食之類，皆能傷其氣脈”。保陰煎具有養(yǎng)陰清熱、止血安胎的作用，尚能補肝益腎、健脾、養(yǎng)血補血等。

保陰煎對滋養(yǎng)細胞的影響以及作用機制有待進一步研究，需要開展更多的臨床研究來證明運用保陰煎治療抗磷脂抗體陽性的復發(fā)性流產(chǎn)患者的有效性及安全性，為臨床進一步推廣保陰煎的運用提供依據(jù)。