鼻咽癌患者PICC 相關(guān)性癥狀血栓的防護進展

蔣青玉，李湘

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西壯族自治區(qū) 南寧 530000)

0 引言

同期化療是鼻咽癌綜合治療的主要方式。PICC (Peripherally Inserted Central Venous Catheters)因操作方式簡單便捷、安全、創(chuàng)傷小、可長期留置，且能滿足腫瘤患者多次化療及放療后期的營養(yǎng)治療需求而在腫瘤患者中被廣泛使用，但在導管使用過程中，預防其并發(fā)癥的發(fā)生一直是臨床研究的重點，PICC 相關(guān)性癥狀血栓是嚴重并發(fā)癥之一[1]。國內(nèi)外相關(guān)研究報道，PICC 相關(guān)性癥狀血栓的發(fā)生率0.3%～35.4%[2-4]。由于臨床診斷血栓方法存在差異性及患者自身的原因?qū)е蚂o脈血栓形成的發(fā)生率不同，盡管導管相關(guān)性血栓可在抗凝治療同時繼續(xù)保留并使用導管，但血栓的發(fā)生不僅增加患者經(jīng)濟負擔，增加心理壓力及痛苦，甚至可能導致患者非計劃撥管，嚴重者可能威脅患者生命[5]。本文對PICC 相關(guān)性癥狀血栓的危險因素、臨床診斷、風險評估方法、預防及治療進展進行綜述，旨在降低置管患者癥狀血栓的發(fā)生率，并對其正確認識及處理，為臨床實施干預策略提供依據(jù)。

1 PICC 的定義

PICC 置管是利用導管從外周手臂的靜脈進行穿刺，導管直達靠近心臟的大血管處，即上腔靜脈下1/3 段。穿刺首選右上肢貴靜脈、其次是左上肢貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈。鼻咽癌復發(fā)或多次放療患者均可能進行了多次置管，因此置管前評估是預防高危血栓重要的環(huán)節(jié)之一[1]，包括對患者的心理、生理、置管部位等進行評估，選取合適的導管，按照置管操作標準在嚴格無菌操作下采用B 超引導聯(lián)合改良賽丁格技術(shù)經(jīng)胸壁超聲心電圖尖端定位進行置管穿刺[6-7]，依據(jù)患者的具體情況預留導管長度，穿刺完成后拍X 光片，確定導管尖端處于理想位置后方可使用，因?qū)Ч芗舛宋恢檬怯绊憣Ч芟嚓P(guān)血栓發(fā)生的主要因素之一[6]。PICC 優(yōu)點：(1)PICC 可減輕反復靜脈穿刺引起的疼痛，操作方式簡單便捷，不受地點和時間的限制。(2)置管靜脈易選擇，范圍廣，穿刺部位肢體活動范圍較少受到限制，穿刺成功率高。(3)由于導管可直接置入患者上腔靜脈，該部位血流較大，能夠使液體滲透壓引起的局部組織壞死、疼痛與靜脈炎等迅速減輕[8]。(4)聚氨酯硅膠材料的導管具有較好的組織順應(yīng)性和相容性，材質(zhì)柔軟且不易被折斷，可在患者體內(nèi)留置1年以上，對患者日常生活的影響甚微。(5)PICC 應(yīng)用廣泛：長期輸液(靜脈輸液≥7d)者；腫瘤化療或腫瘤營養(yǎng)治療者；外周靜脈條件較差者；長期反復輸入高滲、粘稠、刺激性藥物者；用加壓泵或加壓快速輸液者；每日多次進行靜脈抽血檢驗或輸于血漿、全血、血小板等血液制品者。

2 PICC 相關(guān)性癥狀血栓的概念與危險因素

2.1 PICC 相關(guān)性癥狀血栓的概念

PICC 相關(guān)性癥狀血栓主要指置入導管時因穿刺損傷血管內(nèi)膜及置管后導管對血管壁的機械摩擦等，使導管所在的導管壁與血管形成血凝塊的過程[9]。創(chuàng)傷或局部血管壁感染導致血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)與血流淤滯是PICC 相關(guān)性血栓形成的三大要素。主要機制是：導管置入體內(nèi)后，內(nèi)皮細胞因機械或穿刺內(nèi)膜損傷而暴露膠原纖維，致使血小板聚集和粘附，且導管在血管中占有部分空間，對血流速度造成影響，形成血栓。癥狀血栓主要指置入PICC 后血栓形成及出現(xiàn)血栓的相關(guān)臨床癥狀：如置管側(cè)肢紅腫、疼痛、硬結(jié)、整肢手臂腫脹或酸脹痛、臂圍增大、雙上肢皮膚出現(xiàn)色差、顏色發(fā)紺、皮溫升高、胸骨周圍隱痛、肩周不適、甚至肢體功能障礙[3]，其中58.33%的PICC 癥狀血栓發(fā)生在置管后10 天內(nèi)，最早發(fā)生在置管后第3 天[10-12]。

2.2 PICC 相關(guān)性癥狀血栓形成的危險因素

2.2.1 PICC 尖端位置

導管尖端處于理想位置(上腔靜脈下1/3 段)時，腔靜脈壁和導管平行，輸注液體能夠迅速稀釋，避免藥液損傷血管內(nèi)膜[6]。反之，當 PICC 置于患者非上腔靜脈時，因腔靜脈直徑較小，血流降低，進而引發(fā)湍流，導致內(nèi)膜和藥液的接觸時間延長，增加內(nèi)皮損傷而導致血栓發(fā)生。此外，靜脈壁和導管反復接觸摩擦可損傷患者血管內(nèi)皮的完整性，導致血栓形成的幾率增多。當使用導管輸注高滲、粘稠、刺激性藥物時，血小板大量聚集于內(nèi)皮損傷處；導管作為機體的異質(zhì)物在體內(nèi)留置，可使機體對其產(chǎn)生排斥，白細胞、血小板與炎癥介質(zhì)等化學物質(zhì)聚集在前端，隨著置管時間的延長，逐漸形成血栓，進而造成導管堵塞；若血栓脫落進入血液循環(huán)，可造成血栓，甚至肺栓塞[13]。

2.2.2 導管的材料與型號

美國疾控中心的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，聚氨酯硅膠類導管相比聚氯乙烯、聚乙烯材料導管發(fā)生感染率、機械損傷、靜脈血栓的危險性均低[14]。聚氯乙烯材料導管與聚氨酯硅膠材料導管發(fā)生血栓性靜脈炎之比約為7:2。在高凝狀態(tài)患者中導管直徑與血栓發(fā)生風險成正比[3]。大型號的導管在血管占據(jù)較大的空間位置，導致導管與血管間隙狹窄，血流速度減慢。當患者手臂活動時，加重了導管與血管壁之間的摩擦力，導管越粗對患者血管內(nèi)膜的損傷程度越高，且型號越大的導管配備的管鞘與穿刺針也比較粗，容易導致出血量增多，出血時間延長，進而使感染率提高，所以在置管前先采用超聲對患者靜脈直徑進行評估，根據(jù)患者治療方案選擇導管靜脈直徑比最適宜的導管[3]。

2.2.3 PICC 相關(guān)性癥狀血栓形成其他危險因素

靜脈植入：根據(jù)國外相關(guān)報道發(fā)現(xiàn)，PICC 首選貴要靜脈，因置管后引起的癥狀血栓中，貴要靜脈癥狀血栓的發(fā)生明顯低于頭靜脈[14]。血栓史：相較于無既往血栓病史患者，有血栓病史的患者其置管后癥狀血栓的發(fā)生率明顯增加[15]；癥狀血栓的發(fā)病率亦會隨著導管留置時間的延長而增加；左側(cè)上肢與右側(cè)上肢血管相比血管相對較長、路徑較彎曲，插管時較困難，更易造成血管壁及血管內(nèi)膜的損傷，從而導致癥狀血栓的發(fā)生率升高[16]；腫瘤患者血液處理高凝狀態(tài)，置管后血栓的發(fā)生率普遍高于非腫瘤患者[16]。置管次數(shù)[16]；根據(jù)國外研究，首次置入PICC發(fā)生癥狀血栓約為23.3%，多次置管操作血栓發(fā)生率更高。穿刺水平：不同水平穿刺者對于病史、血管狀況與治療情況的評價，導管類型的選擇，穿刺成功率，導管固定位置以及PICC后期維護情況不同，亦會使癥狀血栓發(fā)生具有明顯差異性[17]。

3 PICC 相關(guān)性癥狀血栓的臨床診斷

血栓是指紅細胞、纖維蛋白和不等量白細胞與血小板在動靜脈中形成的血凝塊。鼻咽癌患者PICC 相關(guān)性癥狀血栓是指與鼻咽癌疾病本身及置管有關(guān)的血栓，如鼻咽癌患者置管后出現(xiàn)置管側(cè)肢紅腫、疼痛、硬結(jié)、整肢手臂腫脹或酸脹痛、臂圍增大、雙上肢皮膚出現(xiàn)色差、顏色發(fā)紺、皮溫升高、胸骨周圍隱痛、肩周不適、甚至肢體功能障礙等，通過血管彩超可確定[1]。靜脈造影是診斷靜脈血栓的金標準，但因其成本較高，在臨床診斷中并不常用。臨床上因血管彩超檢查無創(chuàng)、安全、快捷、費用低、檢出率高而被常規(guī)使用。

4 PICC 相關(guān)性癥狀血栓的風險評估

臨床實踐指南提出對于有治療使用需求、且功能良好的導管可在抗凝治療同時繼續(xù)保留并使用導管，不建議拔除。但血栓的發(fā)生不僅增加患者治療費用、加重患者痛苦，給患者經(jīng)濟上及心理上均造成一定的壓力，甚至可能影響疾病的預后。所以，如何評價和預測PICC 癥狀血栓的危險性，實施針對性的干預對策，減少PICC 癥狀血栓的發(fā)生風險，已成為國內(nèi)外學者的關(guān)注熱點。Autar 血栓風險評估量表多用于外科的手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者[18]，近年來逐漸將該量表用于PICC 癥狀血栓的風險評估與管理，可有效預測PICC 癥狀血栓的發(fā)生風險，并采取相應(yīng)干預措施，但由于其缺乏評價鼻咽癌腫瘤患者PICC 癥狀血栓的特異性，其有效性尚待進一步驗證。密歇根風險評分表[17]能夠預測PICC 癥狀血栓形成的風險，區(qū)分高風險與低風險群體，是臨床中一種新的風險評價方法之一，可在潛在危險群體中實施預防血栓形成的措施，但該評分工具不適用于樣本量大的群體。李楠[19]等對225 例腫瘤置管患者采用中文版 Maneval風險評估量表從置管前、置管中、置管后的活動、治療、置管側(cè)肢的臨床癥狀等方面進行系統(tǒng)的風險評價，其結(jié)果該量表的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為0.963、0.964、0.848、0.953，該量表雖在其研究中對于評價腫瘤置管患者早期相關(guān)性深靜脈血栓有較高的預測能力，但該量表是借鑒已得到成熟應(yīng)用的下肢深靜脈血栓評估工具進行評估的，是否完全適用于上肢靜脈血栓，還有待于進一步臨床驗證。Autar、密歇根風險評估量表、中文版 Maneval 風險評估量表，都可以用來預測PICC 癥狀血栓的發(fā)生風險，但對鼻咽癌患者均缺乏特異性。目前PICC 專科護士隊伍的建立及培養(yǎng)在改善PICC 相關(guān)性癥狀血栓的臨床結(jié)局方面起著至關(guān)重要的作用[20]。所以，今后醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在評估和干預導管相關(guān)性靜脈血栓方面建立相應(yīng)的制度、程序和實踐標準，建立專屬鼻咽癌腫瘤患者PICC 相關(guān)性血栓的風險預警評估模型，及時對鼻咽癌置管患者進行個體化評估[21]。

5 PICC 相關(guān)性癥狀血栓的預防與治療進展

預防性使用氯吡格雷、阿司匹林[22]等抗血小板藥物雖可以降低PICC 癥狀血栓的發(fā)生率，延長導管的留置時間；但目前指南不建議對導管預防性用藥[17]，臨床中多采用早期、全程、適量而規(guī)律的上肢運動來預防PICC 相關(guān)性靜脈血栓。所以，我國近年來預防PICC 癥狀血栓的措施主要是置管側(cè)肢進行安全、有效的握力鍛煉及抗阻等長運動-竭力握球[2]。對于腫瘤患者及血栓高危人群盡早做好預防干預措施，患者經(jīng)濟條件允許盡可能定期進行血栓篩查，識別早期血栓，出現(xiàn)血栓通常禁忌劇烈運動，以防血栓脫落引起肺栓塞等并發(fā)癥。

一旦PICC 癥狀血栓確診，需采取一定的治療及處理措施，國際血管聯(lián)盟專家委員會指出[16]：PICC 相關(guān)性靜脈血栓，不予常規(guī)拔除導管，可在抗凝治療下繼續(xù)保留導管并正常用于臨床治療。⑴抗凝治療：急性期PICC 癥狀血栓采用依諾肝素鈉0.4 mL 抗凝治療。用法：皮下注射1 次/12 h，持續(xù)使用7d，停該藥前3d 聯(lián)合口服華法林2.5 mg/d(首日劑量5mg)，口服時間較長，使用前必須監(jiān)測凝血指標。當PT 延長5s 以上時改半量口服，至血栓消退。用藥期間，遵醫(yī)囑定期檢測凝血、血細胞、血管彩超[23]。⑵直接口服抗凝劑：國際和國內(nèi)指南陸續(xù)將直接口服抗凝劑(DOACs)列為腫瘤病人靜脈血栓治療的一線用藥或首選用藥[21]。對于PICC 引起的DVT 在利伐沙班標準治療方案(15 mg，2 次/d，3w；之后20 mg，1 次/d，6 個月)基礎(chǔ)上聯(lián)合微粉化地奧司明(2 片/次，1 次/d，6 個月)可提高靜脈再通速度，降低6 個月內(nèi)PTS 發(fā)生率，且不增加出血風險。對于血栓性淺靜脈炎，應(yīng)用利伐沙班(10 mg，1 次/d，45d)可以預防后續(xù)VTE 事件。⑶溶栓治療：對于導管引起的癥狀血栓，不推薦常規(guī)采用溶栓治療，除非患者出現(xiàn)血栓性導管失功或急性血栓形成(癥狀出現(xiàn)＜14d)，癥狀極為嚴重(表現(xiàn)出上腔靜脈綜合征)，且經(jīng)評估出現(xiàn)出血風險較低者，才進行常規(guī)溶栓治療[16]。臨床上常采用尿激酶25 萬～50 萬U 經(jīng)導管脈沖式灌注，后續(xù)以微量注射泵持續(xù)泵注尿激酶50 萬～75 萬U/d.溶栓時間2～3d。可根據(jù)患者病情、年齡、血栓大小、纖維蛋白原(FIB)值進行個體化調(diào)整尿激酶劑量和溶栓時間。溶栓后常見的并發(fā)癥是出血，因此溶栓期間必須密切監(jiān)測血壓及生命體征的變化，觀察患者神志意識、牙齦、皮膚黏膜、注射部位、分泌物、排泄物情況。且每隔一日監(jiān)測凝血指標，將國際標準化比值(INR)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)控制在一定范圍之內(nèi)[24]。溶栓失敗可在導管室進行溶栓取栓治療，如導管已無使用需求、導管功能已喪失、導管異位、合并有導管相關(guān)性血流感染、有抗凝禁忌癥或在規(guī)范抗凝治療下血栓癥狀仍持續(xù)進展者亦應(yīng)盡快拔除導管。⑷祛聚治療：可選用低分子右旋糖酐靜滴配合口服腸溶阿司匹林進行治療，劑量、使用方法遵醫(yī)囑使用。⑸其他：急性期建議臥床休息1～2w，適當鎮(zhèn)痛、抬高患肢，局部涂抹多磺酸黏多糖；服飾需柔軟、寬松。33%硫酸鎂濕敷可減輕局部紅腫、疼痛，通常30min/次，3～4 次/d，禁忌熱敷。此外，每天定時測量患肢臂圍、皮溫，動態(tài)觀察記錄患肢皮膚顏色、橈動脈搏動情況，并與健側(cè)肢體進行對比；同時關(guān)注患者的心理動態(tài)，及時做好心理疏導，解除患者焦慮及擔憂。

6 小結(jié)與展望

PICC 在鼻咽癌治療過程中被廣泛使用，但鼻咽癌腫瘤患者血液為高抗凝狀態(tài)，在使用過程中PICC 相關(guān)性癥狀血栓發(fā)生率仍高于普通置管患者。盡管鼻咽癌置管患者在發(fā)生導管相關(guān)性癥狀血栓時可在抗凝治療同時繼續(xù)保留并使用，但血栓的發(fā)生在一定程度上仍增加了患者的經(jīng)濟負擔、心理壓力及痛苦。相信隨著研究的不斷進展，對其認識進一步深入，近期有望建立專屬腫瘤患者PICC 相關(guān)性血栓的風險預警評估模型，從而對鼻咽癌置管患者進行個體化的實時動態(tài)評估。對于發(fā)生血栓者采取有效合理的治療及專科護理，有望明顯減輕患者的痛苦，提高臨床治療的延續(xù)性及生命質(zhì)量。

感謝本科翁博士的指導及幫助！