肺癌肺葉切除術后發生支氣管胸膜瘺的治療現狀及進展

艾合麥提·瑪木提，居來提·艾尼瓦爾，卡吾力·居買，迪力木拉提·買買提，伊力亞爾·夏合丁

(新疆醫科大學第一附屬醫院胸外科，新疆 烏魯木齊 830054)

0 引言

支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula,BPF)是肺氣管切開術或肺葉切除術后主支氣管或大葉支氣管與胸膜腔之間的異常通道，文獻報道的發生率在0.3%至20%之間不等[1,2,3]。支氣管瘺管是肺切除術后一個嚴重的并發癥，由于預后不良，它仍然困擾著胸外科醫生[4]，根據Shekar 及Li S 等學者的報道[4,5]，支氣管胸膜瘺的不良影響造成的死亡率在18%-50%之間。

根據目前的研究發現支氣管胸膜瘺的形成原因或危險因素有：惡性腫瘤復發[6,7]，過度清掃淋巴結，低蛋白血癥及營養不良，術后胸腔感染，支氣管邊緣殘留的腫瘤，吻合過度[6,8]，術前呼吸功能異常伴慢性阻塞性肺疾病，長期使用糖皮質激素，長期機械通氣[8]，術前感染，術后輔助呼吸時間過長[9]。此外，研究發現在HIV 陽性患者中，左側長支氣管殘端與晚期支氣管感染和支氣管胸膜瘺有關[2]。

近年來，隨著手術技術的提高、手術器械的發展及對于圍手術期的管理理念的更新，很大程度上減少了術后并發癥的發生，支氣管胸膜瘺的發生率也有所下降，其死亡率也得到了一定程度的改善。但當前對于支氣管胸膜瘺的研究仍有不足，沒有大樣本量的前瞻性臨床研究來為支氣管胸膜瘺的治療方案尋找臨床證據。根據目前大多數觀點認為支氣管胸膜瘺的治療原則：閉合瘺口，徹底清除膿腔[3]。因此對于支氣管胸膜瘺的早期識別和積極干預具有重要意義，本文就支氣管胸膜瘺治療現狀及進展做以綜述。

1 外科治療

支氣管胸膜瘺的外科治療方式有胸腔閉式引流、支氣管殘端修補、胸膜余肺切除、胸廓成形術、胸廓開窗造口術和帶蒂血管肌瓣移位術等。再次手術閉合瘺口、消滅殘腔仍然是治療胸膜瘺的有效方法[10]，支氣管胸膜瘺修復的成功率高達95%[5]，當前修復主要有以下幾種方式：肋間肌、背闊肌、胸肌、心包膜、胸膜、大網膜、乳房、腹肌等帶蒂血管組織來對瘺口進行覆蓋或者填塞。

1.1 帶蒂血管皮瓣移位術

支氣管胸膜瘺患者需要緊急引流或打開窗口，肺下葉或中下葉切除術后肋間肌瓣強化支氣管殘端是安全、有效的[11]。用肋間肌瓣支撐支氣管殘端是最常用的方法[12]。覆蓋支氣管殘端有效的組織有肋間肌、背闊肌、大網膜、前鋸肌和心包皮瓣、腹肌、網膜伴乳房等。通過肋間皮瓣支撐支氣管殘端，可以避免胸腔積液與支氣管殘端接觸，改善血管供應，從而防止感染。肋間肌肌瓣可以保護縫合線和殘端的完整性，肋間肌瓣血管密度相對高于胸膜，對預防支氣管胸膜瘺起著至關重要的作用[12]。但哪一種皮瓣是最好的選擇目前沒有共識，大部分情況下需根據患者的一般情況而定。

1.2 帶蒂大網膜移植術

帶蒂大網膜胸腔內移植覆蓋支氣管殘端術，是比較簡便也較常用的手術方式，具體步驟為：打開胸腔后清除胸腔內的積液、壞死組織等，修補支氣管殘端瘺口，游離的大網膜經膈肌牽拉胸膜腔并覆蓋支氣管殘端。該手術方法的特點：大網膜具有分泌、吸收、保護、抗炎和再生特性，且血運豐富，是治療肺切除術后支氣管胸膜瘺的理想材料[9]。胸腔內大網膜移植后快速與被覆蓋的組織形成血液循環，給支氣管殘端供血[13]。帶蒂大網膜移植術操作簡單、安全，有明顯的之氣管殘端愈合能力[14]。鄒禮明[14]等報道16 例支氣管胸膜瘺患者行瘺管修補加帶蒂大網膜覆蓋支氣管殘端術，成功能率為87.5%，胸口成形術的成功率為57.2%。楊永安[13]等報道對67 例支氣管胸膜瘺的患者行回顧性研究發現帶蒂大網膜移植術成功率為93.1%，帶蒂大網膜移植術成功率明顯高于胸廓成形術加肌瓣移植術。帶蒂大網膜移植術后要進行抗生素治療，以免發生胸腔積液或膿液滲入到腹腔發生感染，感染擴散的發生及危害生命。

1.3 帶蒂大網膜伴乳腺移位胸膜腔術

Louis[15]等人報道經多次手術胸肌和腹肌血供受損的支氣管胸膜瘺患者，行乳腺并大網膜轉移到胸膜腔消除殘腔并成功治愈了術后支氣管胸膜瘺。該手術方式一般適用于有以下適應癥的女性患者：(1)營養狀況差；(2)經多次手術胸肌及腹肌血供受損，無法移植胸腔內；(3)帶蒂大網膜移植無法行無張力縫合。該手術操作簡單，手術風險較低，可以提供大量帶血管蒂良好的組織來支持網膜成形術并填充剩余的胸膜腔[15]。

1.4 腹肌移位胸腔術

惡性腫瘤的放化療是術后支氣管胸膜瘺的常見原因之一[16]。術前新輔助放化療誘發的動脈損傷的發病機理可能涉及以下幾個過程：首先可導致動脈內皮損傷和內部彈性板層破裂，然后出現動脈內膜纖維化和斑塊形成，動脈血管閉塞、介質纖維化和動脈周圍纖維化，該過程甚至在放化療后的20 年內仍有持續影響[17]，血管損傷可能導致其供血氣管的缺血、壞死，吻合口端的愈合欠佳等導致支氣管胸膜瘺的發生幾率增加，在2017年金吳黃[17]等首次報道在一例新輔助化療后右肺切除術支氣管胸膜瘺的患者行帶蒂腹直肌橫肌皮瓣移植到胸膜腔，成功治愈并出院。考慮新輔助化療后胸部血管的損傷，該手術方式主要適用于：(1)支氣管胸膜瘺之前行新輔助放化療；(2)胸腔內感染較重，胸腔內取皮瓣困難或風險大；(3)胸腔內的殘腔較大，取其他部位的皮瓣無法消除殘腔。但針對以下情況，該手術不適用：(1)腹部行放化及療史的患者；(2)腹部損傷較重，無法取出足夠的皮瓣；(3)殘腔較少，胸腔內取瓣可以治療的患者。腹肌移位胸腔術對呼吸功能的影響較少、可以實現無張力縫合，對行放化療的病人可以提供血供較好的皮瓣，因此可在術前行新輔助放化療的支氣管胸膜瘺患者中推廣并值得進一步的探討。

1.5 胸腔鏡及縱隔鏡下修補術

1996 年，Azorin 等人首次描述了一種電視輔助的縱隔鏡下閉合全肺切除術后支氣管胸膜瘺的方法[18]。Leschber[19]等人報道1 例HIV 陽性左肺切除術后BPF 的患者經縱膈鏡成功切除支氣管殘端及修補。左順慶[18]等報道肺葉切除分別于術后出現支氣管胸膜瘺的患者在電視胸腔鏡下縫合線封閉瘺口，外用生物膠或生物蛋白膠，2 例支氣管胸膜瘺的病人成功治愈出院。Watanabe[20]等報道電視胸腔鏡下在1 例原發性肺癌合并糖尿病的患者成功的肺葉切除，并帶蒂心包脂肪皮瓣強化支氣管殘端治療，患者成功治愈出院。存在兩個或以上的支氣管胸膜瘺危險因素的患者肺葉或肺切除術的后支氣管殘端強化，并明顯降低了BPF 的發生率[20]。隨著胸腔鏡技術的不斷的成熟，胸腔鏡在治療支氣管胸膜瘺廣泛的應用，這對患者提供了創傷小、更加安全的治療方法，胸腔鏡下胸膜瘺治療可以進一步的探索并值得成為以后的發展趨勢。

2 介入治療

支氣管胸膜瘺發生常對于患者一般情況及肺功能的影響較大，從而導致患者無法耐受較大的手術治療手段，隨著介入治療的發展，對于支氣管胸膜瘺口直徑≤8mm 或小而有活性的支氣管殘端者可選用支氣管鏡下的介入治療，主要的治療方法為內鏡下機械研磨、聚烯醇硬化劑和氰基丙烯酸酯膠粘劑、蛋白膠等，然而對于直徑8mm 以上支氣管胸膜瘺患者，內鏡治療成功率較低，復發率高[8]。故當其瘺口大于8mm 或支氣管殘端壞死者，外科手術仍是首選的治療手段[21]。近年來，內膜替代物的發現，如生物膠、密封劑及注射物質來閉合瘺口的方法逐漸在臨床中應用[22]。對于新興的介入手段與傳統手術之間的對比研究仍較少，對于二者的選擇及應用療效仍需進一步的研究。

2.1 介入封堵裝置治療

當前越來越多研究發現封堵器作為小直徑瘺的有效治療方法安全可靠。Amplatzer 是一種由鎳鈦諾金屬絲編織構成可自膨脹的雙圓盤裝置，旨在通過自身膨脹來有效閉合缺損。最初AD(Amplatzer devise，AD)設備被用來閉合先天性間隔缺損，AD 設備可以保證瘺道的永久關閉或作為臨時橋梁，直到患者的臨床狀況改善，特別是在瘺道直徑小于10mm 的情況下更為常用[23]。Klotz[24]等報道支氣管鏡下將Amplatzer 裝置成功用于3 例肺肺葉或肺全切術后支氣管胸膜瘺的患者，術后成功治愈并出院，術后平均隨訪22 月，AD 沒移位和瘺沒復發，未出現植入物的排異、感染等并發癥的發生。胡軼[25]等報道將13 例支氣管胸膜瘺的患者行心臟房間隔缺損(ASD)/室間隔缺損(VSD)封堵器治療支氣，封堵器置入后患者瘺口封閉，臨床癥狀明顯好轉，活動耐受力明顯提高，近期(4 周)有效率為 92.3%。介入封堵治療方法因可在支氣管鏡下完成，其操作相對簡便、創傷小、對于患者適應性較廣，特別是對一般情況較差、病情較重，無法耐受手術的患者具有更大的優勢。

2.2 自膨式金屬支架治療

韓新巍[26]等人報道在肺切除術后的148 例支氣管胸膜瘺患者用定制化支架置入治療，其中143 例患者首次置入成功，5 例患者第二次嘗試成功置入，并報道支架置入30 天內的隨訪中141 例患者瘺管完全閉塞及癥狀明顯緩解。李宗明[27]等在一項置入倒“Y”型自膨式金屬氣道覆膜支架治療支氣管胸膜瘺并隨訪近3 年的研究中，成功置入支架治療15 例右肺切除術后并發支氣管胸膜瘺的患者，在術后所有患者瘺口均成功關閉，在隨訪1-34 個月中，13 例患者存活，2 例患者置入支架后1-2 周死于頑固性肺部感染和多器官功能衰竭。根據胸部多層螺旋計算機斷層掃描(multislice spiral computed tomography，MSCT)對氣道測量并確定支架的尺寸，實現支架的個體化，以免支架跟氣道不匹配的不良情況。該方法的優點是：手術時間短，一般適用于不耐受全身麻醉的患者；主管起到固定作用，避免支架移位；支架完全覆蓋氣管隆突，促進瘺管完全阻塞并能防治胸腔內的積液或膿液進入正常的肺內；支架上覆蓋有聚乙烯，防止肉芽組織形成，若支架不合適或臨時放置支架的情況下可以去除支架；該手術方式是簡便、安全、有效、無創傷。但對于氣管殘端過小，殘端跟堵支的結合不牢而導致支架置入失敗可能性較大。支氣管鏡下支架治療失敗的情況下可進行手術治療，且支架治療失敗并不妨礙后續手術治療[27]。

3 纖維支氣管鏡下生物材料封堵治療

纖維支氣管鏡下封堵材料有生物膠、硬化劑，化學物質、可膨脹聚乙烯醇(PVA)海綿、氰基丙烯酸酯膠、硝酸銀和粘合劑等。隨著新型的封堵生物材料出現，在臨床的應用逐漸推廣，但最佳的封堵材料仍無定論，大多數研究者認為瘺口大小是封堵材料選擇的重要參考因素[28]。對于瘺口＜5mm 的BPF,尤其是≤3mm 時，硬化劑、化學物質和封堵劑等材料可獲取較好的治療效果；瘺口＞5mm 時可選擇支架、房間隔缺損封堵器等治療[1,29]。多數研究者認為內窺鏡對直徑超過5 mm 的瘺口很難達到閉合治療目的[30]。瘺口越大，介入封堵治療成功率越低[28,31]。BPF 的內窺鏡治療中使用柔性支氣管鏡，因為與硬性支氣管鏡相比，柔性支氣管鏡可更好，更精確地進入更大的支氣管樹[21]。唐丹丹[32]等報道在支氣管鏡下行生物蛋白膠封堵術治療10 例術后支氣管胸膜瘺的患者，9 例病人經生物膠封堵治療成功。Battistoni[30]等報道7 例(瘺口4-8mm)支氣管胸膜瘺用可膨脹聚乙烯醇(PVA)海綿和氰基丙烯酸酯膠成功封閉，2 例患者因PAV 移位瘺管復發。Cardillo[21]等報道對52 例支氣管胸膜瘺患者進行回顧性研究，手術系列的成功率為88.2%，內窺鏡系列的成功率為80%。內鏡下封堵可作為初步的治療手段，對于瘺口較大多次經內鏡封堵失敗的患者而言，手術治療仍作為首選治療方案，二者可在臨床應用中相輔相成。

4 小結

綜上所述，支氣管胸膜瘺的治療方案的選擇應根據瘺口大小、患者情況而定，對于一般情況差、瘺口較大患者手術仍是首選方案。介入技術和內窺鏡技術的不斷發展，對支氣管胸膜瘺的治療提供了更多治療方法，支氣管鏡下封堵治療或者是介入治療手段因其創傷小、手術時間短、費用低、操作簡便及安全等優點在臨床上逐漸應用及推廣。傳統的手術治療對于瘺口較大、伴有膿腔、反復的介入治療失敗的情況下仍具有較為明顯的優勢。對于二者選擇的及融合仍需要進一步高質量研究來為臨床診療提供依據，尋找更有效降低支氣管胸膜瘺死亡率的治療方案。