髖部骨折后下肢深靜脈血栓的早期評估量表和預防措施的研究進展

劉夢瑤，岑媛，廖淑梅，余建英，楊柳，馮會婷，吳亞琪，王子明

(中國人民解放軍陸軍特色醫學中心，重慶 404100)

0 引言

隨著現今我國社會老齡化愈加嚴重，患骨質疏松癥的老年人越來越多，骨質疏松患者不慎跌倒或受到外來直接的暴力極易引起骨折，其中髖部骨折的患者數量成倍上漲。老年人一旦發生髖部骨折，不僅會遭受巨大的痛苦，同時也會因為需要進行手術治療而承受一筆巨大的經濟負擔。髖部骨折患者有許多的并發癥，下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)的形成就是其并發癥之一，2008 年ACCP 預防指南將髖部骨折手術治療劃分為血栓發生的高危組，嚴重時可能導致患者殘疾甚至會死亡[1]。因此，早期的評估和預防下肢DVT 的形成，能有效促進髖部骨折術后患者康復。本文就近年來國內外髖部骨折后DVT 的評估、治療、預防措施研究進展綜述如下。

1 血栓風險評估量表

1.1 Autar 血栓風險評估表

該表在1996 年由英格蘭特的蒙特福特大學的學者Autar設計出[2]，此表包含了7 個不同的條目，分別是：年齡、體重、活動情況、特殊風險類、創傷、手術、高風險疾病。每個條目的評分為1～7 分。最后的得分是每個條目的分值相加，根據總分將患者分為低危組、中危組和高危組，得越高表示風險越大。其中7～10 分為低危組，11～14 分為中危組，≧15 分者為高危組，醫護人員可根據患者血栓風險評估的高低采取相應的干預措施，以降低患者血栓的發生率。該量表的陽性預測值為37%，陰性預測值為83%，評定者間的信度為0.98，組內相關系數為0.98. Autar 量表被翻譯成多國語言進行內容效度檢驗，在我國也有許多學者應用該量表進行研究，結論均認為是有效的，但該量表的信度及能否推廣使用還需進一步有研究。

1.2 Caprini 血栓評估表

此表是由美國西北大學學者Caprini 等人[4]自1980 年開始研究的個人靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE)風險評估表，于2005 年正式發表。該量表會通過不斷的研究VTE 的病理生理和風險因素而進行定期的更新。此量表包含的一般情況、體質指數、特殊疾病史、VTE 病史等39 個條目，根據每個條目的風險度賦予1～5 相應的分值，最后的得分是每個條目的分值相加，根據總分將患者分為低危組(0～1 分)、中危組(2 分)、高危組(3-4 分)和超高危組(≧5)分。美國密歇根大學的研究者Bahl v 等人的研究證明了Caprini 量表的有效性，Caprini 血栓風險評估量表能有效幫助臨床鑒別VET 高危患者，輔助選擇預防方案，減少VTE 發生率，該量表的信效度仍需要大樣本多中心的前瞻性研究來進一步于驗證。

1.3 RAPT 血栓評分法

該量表是由密歇根大學學者Greenfield在1997年設計的[6]，主要用于創傷患者的VTE 風險度的評估。該評分量表包括4個方面：病史、創傷程度、醫源性損傷、及年齡。每個風險因素評為2～4 分，根據評分結果將患者劃分為低危組(2～4 分)和高危組(≧5 分)目前臨床上對RAPT 量表存在兩種不同的結論。2016 年劉萍[3]等人對153 例患者進行前瞻性的分組實驗研究，結果顯示，采用RAPT 量表進行評估的患者能有效的預警VTE的高危患者，進行早期的干預，降低VTE 的發生率。2017 年趙新等人[5]的研究也表明，RAPT 評分能有助于VTE 的篩選，有效的分配醫療資源進行干預。而另外一種觀點認為RAPT 評分法對VTE 患者進行分層的結果不夠準確。2011 年美國的堪薩斯大學醫學和Wesley 創傷救治中心的David 等人[7]對110 名創傷的患者進行回顧性分析，結果顯示，其中26 名被RAPT 評分量表劃分為低危的患者中，有3 名患者發生的DVT，結論認為該評分表的結果是無效的。因此RAPT 評分量表是否能推廣于臨床的使用仍需進一步的研究。

2 手術治療

很多學者認為，早期進行手術可以明顯的減少患者術后的住院天數，從而降低長期臥床引起的DVT 等并發癥。2015年由Brox 等[8]美國骨科醫師學會發表的《老年髖部骨折病人的循證學指南》中把48h 內進行手術作為中等強度推薦證據。2013 年Uzoigwe 等人[9]2056 例老年髖部骨折患者進行回顧性研究發現：早期手術能夠降低患者住院期間的死亡率，另外盡可能的選擇微創的手術能降低手術創傷對患者全身的打擊，還有助于術后患者的康復，手術中動作要盡量輕柔、細致。術前做好患者的健康教育，緩解患者的精神壓力，改善患者緊張的情緒，讓患者以最佳的心態去迎接手術，達到積極配合治療的效果。

3 疼痛管理

髖部骨折患者大多存在著劇烈的疼痛，住院接受手術治療后，疼痛也是常見的一類不適癥狀，劇烈的疼痛不但會加重患者的痛苦，使其生活質量大大降低，同時還會導致患者無法早期進行預防血栓相關功能鍛煉而增加患者DVT 發生的風險。疼痛現在已經成為了繼脈搏、體溫、呼吸、血壓之后的一項新的生命體征，臨床上需要進行規范化的疼痛管理，實施有效的疼痛干預措施。

3.1 超前鎮痛

超前鎮痛是指在患者的疼痛開始前，就采取干預措施，通過阻止外周損傷沖動傳遞到中樞從而達到鎮痛的目的，這種鎮痛的方式優于疼痛發生之后再進行治療。超前鎮痛可以降低患者術后應激反應，提高患者早期進行功能鍛煉的依從性，從而降低血栓發生率。近年來，有研究顯示，阿片類藥物可以誘發痛覺過敏，加重術后疼痛，進而增加患者對鎮痛藥的需求，甚至可能會導致術后慢性疼痛的發生[10-15]。臨床對于髖關節骨折術后患者更注重于非阿片類藥物的使用，例如：乙酰氨基酚、非甾體類消炎藥等，應用于圍術期，也可作為其他鎮痛案方案的輔助措施，能減少阿片類鎮痛藥物的使用劑量。

3.2 多模式鎮痛

多模式鎮痛是采取多種不同的途徑與不同鎮痛機制的藥物聯合使用，在鎮痛時可起到相互促進，提高藥物的鎮痛作用，避免單個鎮痛方法導致的不良反應。多模式鎮痛，包括了超前鎮痛，術中雞尾酒鎮痛和術后規律性的鎮痛。汪曉陽、李鳳琴等人的研究顯示[16-17]，使用多模式鎮痛患者的疼痛評分明顯低于單一模式鎮痛的患者，使用臨時解救鎮痛藥的頻率也明顯低。有效的減少了患者的痛苦。

4 髖部骨折后DVT 的預防措施

4.1 藥物預防

藥物預防的措施主要包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林、利伐沙班等。低分子肝素是常用的抗凝藥，用于預防髖部骨折后，能有效降低下肢深靜脈血栓的形成。新型藥物[29-31]中常見的如利伐沙班等，不少研究將低分子肝素和利伐沙班進行比較，多數研究研究表明，兩者均具有抗凝效果，但是利伐沙班的安全性比低分子肝素好[18-19]。抗凝藥的使用藥要充分考量患者血栓與出血的風險利弊，合理選用藥物。另外一些活血化瘀的中藥也可作為預防髖部骨折患者DVT 預防的輔助措施，葉家煉、孫淑芳等人的研究表明，桃紅四物湯聯合物理預防可以安全有效的降低髖部骨折患者DVT 的發生率[20-22]。

4.2 物理預防

物理預防是通過消除下肢深靜脈不同高度水平的壓力梯度變化，促進血液流通，減少下肢靜脈的血液瘀滯，臨床上常用的物理預防有間歇性充氣泵，和彈力襪。劉云等人的研究顯示間歇性充氣泵、彈力襪可以改善患者的凝血功能，預防DVT 的形成[22-24]。髖部骨折患者早期進行功能鍛煉，或者藥物聯合進行功能鍛煉也可以降低下肢深靜脈血栓的形成。如術前便可進行的踝泵運動，擠壓腓腸肌等，術后還可進行直腿抬高運動、膝關節屈曲運動、股四頭肌等長收縮運動等[25-26]。

5 飲食管理

傳統對擇期手術的飲食要求是術前8-12 小時禁食、術前4-6 小時禁水，術后禁食6 小時。有研究表明，術前長時間的禁飲禁食導致細胞液丟失，血液呈高凝狀態，這是血栓形成的重要危險因素之一。在實際的臨床工作中，接臺手術患者禁飲禁食的時間往往會超過預定的時長，這無疑會使髖部骨折術后患者的血栓發生率增加。另外，長時間的禁食禁飲還會導致患者胃腸道功能紊亂，術后出現脹氣等不適。新的觀點認為[27]，術前禁食時間縮短至4-6 小時，術前2 小時禁飲，也可在術前2小時適當飲用400mL 碳水化合物飲料，可降低胰島素抵抗，避免發生低血糖，減少術后補液量，提高患者的應激能力。術后增加高纖維素食物的攝入，及時預防便秘，以免用力排便引起血栓脫落[28]。

6 心理護理

髖部骨折患者大多是經歷過摔跤，跌倒，撞擊等外部暴力，骨折引起的劇烈疼痛給患者生理、心理都帶來極大的痛苦，嚴重影響了患者的生活質量，加重了家庭的經濟負擔，對患者產生的巨大的負面影響，不利于手術治療的效果。Mesko 的研究表明[32]，患者圍術期保持積極的心態能促進治療效果，改善預后。因此要及時評估患者的情緒并進行開導，鼓勵，多傾聽患者的訴說，緩解患者緊張、焦慮，讓患者積極的配合治療，提高治療效果。

7 延續性干預護理

髖部骨折患者出院后也要預防血栓的發生，Harato 等人[33]認為，為有效預防髖部骨折患者術后下肢深靜脈血栓的形成，進行抗凝治療的時間應該延長至術后4～5 周。另外患者回家后的，不同時期的功能鍛煉方法也需要專業的醫護人員進行指導。延續性的干預護理包括上門訪視，視頻訪視、電話指導等方式，督促患者在家配合治療，掌握患者最新的近況，及時發現問題，解決問題，解答患者的疑問，不僅能在患者出院后繼續進行DVT 的預防，還能幫助患者更快的恢復髖關節關節的功能。

8 小結

下肢深靜脈血栓的形成是髖部骨折患者最嚴重的并發癥之一，對患者生命安全有著極大的威脅，但目前臨床對于深靜脈血栓的評估和預防并不規范，本文通過借鑒國內外的研究成果，進一步探索預防DVT 的干預措施，引進合適的評估工具，完善臨床上對DVT 的預防措施，降低DVT 的發生。