醫院管理者披露醫療錯誤經驗及支持需求的質性研究

羅曉鈺，羅鑫，李曉莉，黃蓉蓉，陳貴儒

披露醫療錯誤指醫療機構主動與患者及家屬就意外醫療事件/錯誤進行完整和誠實的溝通，討論發生的事件，并說明錯誤和后果的關系及對患者的意義[1-2]。目前，披露醫療錯誤已成為一種國際規范和趨勢[3]。然而，醫療機構向患者披露醫療錯誤非常困難，面臨多種披露障礙和影響因素[4-5]。張盟等[6]研究認為，披露的阻礙因素主要有害怕卷入糾紛和經濟賠償、害怕對科室和醫院造成負面影響等。余麗娜等[2]調查顯示，有71%醫生，50.4%護士有披露經歷，并且都比較支持披露的實施。目前，國內外對披露實踐經驗的報道較少[7-12]，主要研究醫生、護士群體，缺乏針對醫院管理者的研究。醫院管理者是實施披露的主要實踐者，了解其披露醫療錯誤的經驗和支持需求，對進一步構建醫院安全披露體系非常重要。本研究通過深入訪談12名醫院管理者，對管理者描述的14例披露事件進行扎根理論分析，得出研究結果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 2020年7～10月選擇貴州省、四川省4所綜合性三級甲等醫院管理者為研究對象。納入標準：本科以上學歷，現任職務為護士長、科主任、醫務科科長、護理部主任(副主任)、院長(副院長)職務，具有相應的醫師、技師、藥師或護士執業資格證書。排除標準：任現職時間≤3年，所任職務分管內容與臨床無關，沒有主導或參與過患者安全事件披露。樣本量遵守信息飽和原則及理論類屬飽和原則。參與者共18人，當訪談至第15人時，不能提取出新的編碼和理論類屬，繼續訪談3人后停止納入新的訪談對象；其中4人在訪談中途退出，2人在結束訪談后認為“訪談中論述可能有不當”要求退出，最終12名醫院管理者的訪談資料納入分析。12名中有3名接受了回訪，對研究理論編碼和框架給予反饋。訪談最終獲得錄音8份，訪談筆記4份，訪談時間16～38 min。受訪者年齡39～55歲；女6人，男6人；本科學歷8人，碩士以上4人；漢族9人，藏族3人。職業：護士5人，醫生5人，藥劑師2人。職稱：中級1人，高級11人。崗位：護士長2人，科主任5人，護理部主任/副主任3人，院長2人。受訪者任職當前崗位年限5～17年。本研究經項目負責人所在醫療機構醫院倫理委員會審查批準(倫理編號：阿醫倫審研2019008)。

1.2方法

基于詮釋性哲學范式的扎根理論研究，使用半結構式訪談，首先通過有目的的滾雪球抽樣方法選擇研究對象，然后根據理論類屬再抽樣，數據分析遵循扎根理論原則。

1.2.1訪談提綱 根據研究目的編制訪談提綱，提綱經1名質性研究方法學專家、1名心理學專家和2名醫院管理專家審核通過。①研究者首先舉例向受訪者介紹“披露”的定義。②您有醫療機構向患者/家屬披露醫療錯誤的經歷嗎？③您能描述披露的經過和體驗嗎？④您覺得您有哪些失敗或者成功的經驗？⑤您覺得您還需要哪些支持？醫院需要哪些支持？⑥關于披露，您還有什么補充嗎？訪談中根據受訪者的描述，識別披露事件的特征，包括事件的類型、級別、有無傷害、披露的類型、披露的結果。

1.2.2資料收集 3名經過訓練的訪談員訪談前1周與受訪者取得聯系，告知訪談目的和內容，約定訪談時間、地點；訪談由1名訪談員對1名受訪者，首先進行自我介紹及履行知情同意告知，然后按照訪談提綱逐個提問(適時試探及追問)，最后受訪者填寫一般資料問卷。訪談結束48 h內由訪談員完成錄音或訪談筆記的整理、翻譯、轉錄，由4名經培訓的校對員校對轉錄稿。

1.2.3資料分析 3名訪談員獨立編碼錄音訪談資料，然后對比編碼的差異，通過討論統一編碼后形成代碼本(項目負責人對代碼本進行比較、審核)；資料轉錄、編碼、分析均采用手工方式。對編碼進行描述比較和分類，然后使用類別進行后續分析形成理論類屬，根據理論類屬進行目的抽樣，直至信息及理論類屬飽和。通過比較解釋、異常數據解釋、參考研究的概念框架修正和完善理論。采用聽取受訪者反饋及回歸數據2種方法檢驗編碼、理論類屬及構建理論對數據的匹配度以確保研究效度。

2 結果

2.1披露事件的特征 受訪者共描述事件14例。事件類型：用藥錯誤7例，跌倒4例，非計劃拔管2例，手術部位錯誤1例。事件分級：Ⅰ級1例，Ⅱ級4例，Ⅲ級9例。有傷害9例，無傷害5例；其中主動披露有2例。披露后有經濟賠償無司法糾紛9例，有賠償和司法糾紛2例，其余3例披露事件沒有導致經濟賠償和糾紛。

2.2受訪者披露醫療錯誤的經驗

2.2.1披露的時機 受訪者認為適合的披露時機包括管理層達成一致、患方情緒穩定、補救避免傷害以后，當患方對錯誤知情時應當第一時間向患方解釋。受訪者認為發現錯誤后立即基于個人的披露是不適合的。P2：“明顯的醫療過錯肯定是管理層和科室負責人達成一致再披露。”P9“如果患者已經知道是我們很明顯的差錯，要第一時間進行解釋。”

2.2.2披露是有目的性、逐步協商的過程 受訪者認為披露包括了解患方意圖/要求、額定/談判賠償、引導患方進入司法程序、評估是否申請鑒定，按需升級披露模式。受訪者將披露描述為一個逐步協商的過程：告知事件-尋找患方問題/尋找醫方問題(爭議的循環)-找到直接問題-提出賠償預期-議價至雙方均可接受-達成共識。P3：“有些事情確實都是慢慢一步一步的來，開始都是在患者身上找問題，患者肯定都是在我們醫務人員身上找的問題。最后找到最直接的問題，然后慢慢商討賠付問題，直到患者能夠滿意我們能夠接受的程度，才能夠達成共識。”

2.2.3披露的參與者 受訪者認為根據需要配置不同級別的披露團隊，例如由護士長/科主任主導，由科主任-醫務科或專職部門-院領導主導，必要時可以請第三方機構參與。受訪者不建議基于醫務人員個人的披露；此外，受訪者認為醫院不應當單方面、單獨進行披露。P2：“原則上，一線醫護人員不直接面對患方。”P10：“也許醫院單獨做這個事情是很難做好的。”P8：“一般情況還是護士長科主任自己解決，解決不了上報領導解決，還解決不了就請第三方司法解決”。

2.2.4披露的方法和技巧 ①受訪者認為合適的披露場所、藝術性處理、有效溝通在披露中非常重要。披露場所應當脫離事發現場或病區復雜環境；是一個特定的安靜、正式的房間，有茶水和煙；要避免醫方坐的位置顯得高高在上。對比較大的責任事故或者涉及宗教色彩的事件，需要適當注意藝術性處理以控制事態在小范圍內。P6：“要促使患方理解治療的客觀限制條件，從多方面分析客觀原因，強調錯誤不是主觀行為，使患方能夠理解醫務人員的不容易；針對宗教色彩較重的更需要做一些藝術處理。”②確保有效的溝通的技巧包括：重復(P5：“需要耐心反復多次的解釋”，共情(P1“要將心比心，理解他們”)，非語言交流(P5：“要注重身體姿勢、目光的合理表達”)，以管理者的身份主動承認過錯(P9：“首先從管理處理不當這些方面來給患者道歉，一般的患者都還是能夠理解的”)。促進溝通作用的談話包括：談感情，如老鄉情、同胞情；強調醫生的口碑及責任心；談及共同的朋友，相同的愛好。③誠懇的態度：承認過失和改進，及時答復患方要求，不回避和隱瞞問題。P7：“患兒發生頭皮皮損，家屬抱怨沒有及時溝通，直到出院前才被告知，感覺是故意隱瞞；經過反復溝通解釋獲得諒解。”

2.2.5披露的心理過程 ①適應期：受訪者知曉有披露任務時，內心感到不適，有害怕、擔心和壓力，并且努力快速適應。P1：“想到又要處理這些事情，感覺無力，害怕鬧大了處理不下來。但是，必須快速適應，因為這就是責任。”②準備期：為面對患者做準備，需準確掌握事件信息，收集和調查錯誤的事實，從而提高解決問題的信心和自我效能；但是，準備多是倉促的。P7：“很多時候是沒有時間準備的，倉促也必須要頂上去。”P4：“必須了解事件來龍去脈，我們才會有信心和有能力去解釋溝通。”③消耗期：受訪者認為道德沖突、無效溝通、暴力威脅、糾紛賠償壓力會在短期內迅速打擊管理者自我效能，并有長期的不良影響。P3：“一開始就被威脅，提出不合理的巨額賠償，我們也無力解決。”P7：“有的患者很貧困，我們覺得道德上可以多賠償一點，但是這樣也不對，內心很掙扎。”④恢復期：受訪者作為管理者是承擔披露結果的主體之一，代表醫院向患方道歉、提供后續賠償，并希望獲得患方情感上的諒解；然而很多情況下事與愿違，影響管理者心理狀態的恢復。P2：“經歷過這些(披露)以后，你會明顯感覺很難回到以前的狀態了，有的患者根本不會原諒我們，這就需要很長時間去調整適應 。”

2.3披露的支持需求

2.3.1政策和法律的需求 ①政策與法律需充分體現對患方和醫方的公平：受訪者認為現有的法律政策在醫患糾紛中更傾向于保障患者的權益，對醫方權利的保障不足。P7：“政策、法律，很多時候還是傾向患方，其實也需要保障醫院和醫務人員的權利，這一點比以前好一點，但是還不夠(公平)。”②司法調解現狀需改善：根據經驗受訪者認為第三方調解和進入司法程序在醫患糾紛中對醫方的權利主張缺乏積極作用，可能與涉醫法律不完善、擔心調解失敗導致糾紛事件惡化，造成社會不良影響，從而承擔相關社會責任有關。P9：“現在司法調解基本上沒有起到應有的作用，一來是怕(調解不成功有不良的)社會影響，承擔責任，二來是沒有適合的渉醫條款。”

2.3.2管理者重視，多部門合作 受訪者認為實施完整的披露需要建立披露管理體系，除了醫療錯誤所在的科室和醫院主管部門外，實施披露還需要醫院其他部門參與，甚至是院外的支持部門參與。P5：“如果是要完全實事求是的，不論過錯的程度都披露的話，就需要相關部門的配合和協助。”

2.3.3需彌補醫療保險體系缺陷，提高賠付效率 ①提供公益性保險產品：受訪者認為目前醫療安全保險以商業保險為主，主要以盈利為目的，不能在披露后醫患糾紛中向醫院提供有效的、公益性的賠付支持。P9：“保險行業仍然是逐利的，商業保險不會體現公益性。”②需改變醫院索賠困難現狀，并提高保險公司賠付效率：醫療機構購買安全保險通常由政府主導招標，保險的類別、作用以及賠付條款不能滿足醫院需求；醫療錯誤發生后，保險機構缺乏主動的賠付支持；當醫療機構需要賠付支持時，申請程序復雜或者資金到位遲緩。P3：“醫院買的保險是政府統一招標的，索賠程序很復雜。”

3 討論

3.1醫院管理者缺乏披露的經驗和技巧 研究結果顯示，14例披露事件中2例在患者不知情時醫院主動披露，共11例事件涉及賠償或糾紛，可以看出醫院管理者披露的經驗主要為被動披露經驗，賠償和糾紛的不良結果可能使披露經驗有一定負面傾向。從披露的時機、目的性和過程可以看出，預防事件擴大，導致嚴重糾紛、巨額賠償是管理者的主要關切點。管理者在披露中掌握藝術性處理技巧非常重要，主要指對事件發生的原因、過程，嚴重后果進行一定程度的修飾，避免披露時語言、方式直白刺激患方，增加沖突；但是在處理過程中，要避免隱瞞、掩蓋事實。與國外研究[13-14]一致，共情、非語言交流是有效溝通的重要方面。承認過錯包括口頭道歉和其他形式道歉；國外學者[15]認為道歉在披露溝通中包括承認痛苦和對痛苦負責，但是道歉的適當性因案件而異。當披露困難時，采用有促進溝通作用的談話切入可能有積極作用；而披露技能直接影響披露的有效性[14]。醫療機構應當總結相關經驗，建立系統的披露訓練課程，以提高管理者披露經驗及技巧。

3.2管理者缺乏對披露過程的正確認識 本研究結果顯示，披露是有目的的逐步協商的過程，可以看出賠償、糾紛影響管理者對披露過程的體驗；總體上，管理者很難將披露事件作為獨立過程從糾紛事件中區分開來。糾紛、賠償是披露的結果，不是披露的過程。國外學者認為披露的目的是使臨床醫生能夠實現透露壞消息的面談，它包括從患者處收集信息，傳遞醫療信息，為患者提供支持，并促使患者協作制定未來的治療計劃[16]。也有學者指出，披露是一個過程，而不是一個事件，它包括對話，持續溝通和隨訪、支持[17]。準確的披露過程包括為誰、什么、何時、何地、如何披露[18]。目前，國外尚無披露過程的標準框架和實施指南，部分學者[18-20]進行了相關的研究，但仍需進一步實踐驗證。披露在我國并不普遍，我國學者Gu等[8]研究的披露指導方針可能是支持披露的第一步，仍需深入評估建立我國文化背景下適合的披露過程。因此，正確認識披露過程，并且將披露過程從醫療事故、糾紛處理過程中區分開來，是醫療機構實施披露的必要條件。

3.3醫院缺乏科學的披露管理體系 研究結果顯示，披露通常是由科主任、護士長及醫院領導承擔的，從受訪者級別、職能上看比較單一。雖然管理者認為披露應由多部門合作進行，但是缺乏對多部門具體功能的描述。因此，可以看出醫院披露管理體系尚無良好的組織基礎。歐美國家主張建立全面的披露管理體系，例如紐黑文醫學院建立了醫療錯誤披露系統和制度，并建立解決披露障礙的項目[21]；構建跨學科披露團隊，除醫院領導、臨床醫務人員外，還包括從事法醫學、公共關系、風險管理、法律服務、家庭顧問等方向的人員，建立觸發事件列表，投入時間和投資進行團隊響應訓練[22]。披露是組織行為，醫療機構建立基于制度、流程、教育培訓等各方面、全方位的披露管理體系能保障披露成功實施。

3.4醫院應當基于管理者披露心理過程提供必要心理支持 本研究結果顯示，管理者披露心理過程分為4個階段，其中適應期及準備期非常短暫，而消耗期較長，三個階段缺乏有力外部支持；恢復期受到披露結果的影響，并且沒有識別到促進心理復蘇的相關主題。在不同的階段，管理者存在的心理問題有差異，應予以針對性的干預支持；例如適應期主要表現為心理應激與適應，應當及時提供心理急救支持以緩解應激狀態；準備期主要問題是提高信心和自我效能，提供事件的準確信息，延長心理準備時間非常重要；在消耗期提供道德支持，預防暴力、糾紛等是關鍵。

3.5醫療機構實施披露需要政府和社會支持 本研究結果顯示，醫院實施披露還需要政策和法律的支持。目前，我國內地尚未出臺支持、保障披露醫療錯誤的相關政策和法律，尚需完善相關法律以體現患方和醫方的公平。管理者亦認為目前第三方司法調解效果欠佳，需進一步落實法律責任，在調解中保障對患方和醫方的客觀公正。此外，醫療機構購買事故糾紛保險產品主要目的是分擔事故相關的經濟壓力；然而相關保險均為商業保險，以盈利為目的，缺乏公益性；事件發生后，醫療機構獲得賠付困難，保險公司賠付效率低，并沒有達到購買的目的。目前，市場上相關保險主要針對醫療機構及其從業人員，缺乏針對患方的保險類別。總之，醫療機構實施披露尚需要政府和社會從政策、法律、保險等各方面提供有力的針對性支持。

4 結論

本研究發現管理者缺乏披露經驗和技巧，缺乏有效的心理支持。實施安全披露需要醫療機構、政府和社會共同努力，作為披露的主體，醫療機構應當建立科學的、全方位的披露管理體系，并在披露過程中提供必要的心理支持。本研究的局限性：研究對象僅來源于2個省4所醫院，可能影響樣本的多樣性；研究對象報告事件可能有報告偏倚，研究者對資料分析處理可能存在文化敏感性不足的問題。未來的研究需要考慮樣本的多樣性，并且深入詮釋患者安全文化及社會背景對管理者披露經驗的影響。