沉浸式飲食護理教育游戲在消化內(nèi)科臨床教學中的應用

李雨昕，劉紅，陳麗麗，羅英，王媛媛

消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸與飲食因素密切相關，而消化內(nèi)科住院患者容易發(fā)生各種營養(yǎng)風險，若飲食護理不當，則極有可能引發(fā)患者機體免疫力降低，導致多種并發(fā)癥，嚴重影響患者臨床結局，甚至危及生命[1-3]。飲食護理能力是護士臨床實踐能力的重要體現(xiàn)，護士在安全飲食護理中肩負重要角色[4]。目前，護生在飲食護理臨床實踐能力方面缺乏專業(yè)訓練，也尚無針對性的教學方法，導致護生對臨床情景下的飲食護理干預缺乏足夠的評判性思維和臨床實踐能力[5]。

隨著教育理念的不斷創(chuàng)新，教育游戲理念已在國內(nèi)外多個學齡層次、多門教學課程中成功應用，它能有效激發(fā)學生參與實踐的主觀能動性，針對性的任務設置又能有效提升學習效果，使學生樂學、好學、善學[6]。沉浸式飲食護理教育游戲不僅秉承了教育游戲理念，還融入了沉浸式設計意圖，以游戲作為學習驅(qū)動力，在教學實施流程中引導學生利用自身的感官體驗和認知體驗，營造逼真的臨床情景，激發(fā)學生主動參與，教學效果顯著，現(xiàn)將實施情況報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 按目的抽樣，選取2020年5月至2021年2月西南醫(yī)科大學護理學院大四實習護生為研究對象，護生被隨機分配到2所附屬醫(yī)院實習。采取抽簽法，將1所附屬醫(yī)院消化內(nèi)科實習護生40名作為對照組，另1所附屬醫(yī)院消化內(nèi)科實習護生40名作為干預組。兩組護生一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組實習護生一般資料比較

1.2方法

1.2.1教學方法

兩組護生消化內(nèi)科實習時間均為4周，每批次實習護生輪轉人數(shù)均為4人。對照組采取常規(guī)飲食護理實踐教學，即在實習學生入科后的第2天下午15：00～16：30，在科室會議室由總帶教老師集中對飲食護理管理進行講授。課件內(nèi)容包括患者營養(yǎng)狀況的評估、飲食種類及烹飪方式的選取、飲食管理的注意事項等。課后發(fā)放由科室老師自制的《消化系統(tǒng)疾病與健康飲食小紅書》，提醒護生自行觀看、學習。并在臨床實踐教學過程中，由帶教老師對各自帶教學生飲食護理掌握情況進行隨機抽問或講解。干預組則在對照組基礎上開展沉浸式飲食護理教育游戲。

1.2.1.1沉浸式飲食護理教育游戲設計 ①組建團隊：團隊成員由來自消化內(nèi)科臨床一線的主治醫(yī)師(2名)、護士(1名副主任護師、2名主管護師、2名護師)、營養(yǎng)師(1名)及具備10年以上臨床教學經(jīng)驗的院校教師(2名)組成。②教學流程設計：第一步，由2名主治醫(yī)師負責選取臨床真實發(fā)生的營養(yǎng)風險案例，共計8例，涉及潰瘍性結腸炎、肝硬化、胃炎、消化性潰瘍等疾病的身體評估、營養(yǎng)風險篩查、飲食原則、飲食護理等內(nèi)容；第二步，由2名教師根據(jù)學生知識建構情況，進一步加工整理案例；第三步，由營養(yǎng)師和副主任護師根據(jù)案例設置闖關游戲，包括問題的呈現(xiàn)方式、游戲任務個數(shù)、答題時間等；第四步，由2名主管護師準備任務卡、答題卡、食物彩卡、白板、粘貼板等輔助工具，并對沉浸式飲食護理教育游戲?qū)嵤┉h(huán)節(jié)進行具體把控；2名護師扮演標準化病人角色。③流程優(yōu)化：所有案例均經(jīng)過研究團隊成員審核、評估，在研究正式開始前，預先邀請4名學生參與完成整個游戲環(huán)節(jié)，并對師生反饋情況進行歸納整理，從而調(diào)整、優(yōu)化游戲設計流程，提升護生的游戲體驗感和互動感。

1.2.1.2沉浸式飲食護理教育游戲的實施流程 培訓時間集中在每周三下午15：00～17：00，每周1次，共計培訓4次，每次2個案例游戲。①第一關：“資料解密”環(huán)節(jié)。以消化性潰瘍?yōu)槔紫龋鞴茏o師發(fā)布案例中患者的一般資料，如性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況等；接著發(fā)放多張線索卡，卡上附有各種迷惑信息，包括臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果等，護生需自行篩選、甄別從屬于消化性潰瘍患者的資料。待資料歸納完善后，護師發(fā)放任務一：“患者現(xiàn)存或潛在的護理問題有哪些？”任務二：“判斷患者是否存在營養(yǎng)風險，并分析原因”。護生作答并互評，老師評價、指正和補充。②第二關：“我是工具人”環(huán)節(jié)。根據(jù)第一關的案例信息，要求護生篩選常用營養(yǎng)評估量表，如營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)、主觀全面評估法(SGA)、微型營養(yǎng)評定簡表(MNA-SF)等量表，并采用情景模擬對標準化病人實施問卷調(diào)查的實戰(zhàn)演練，整個過程護生不僅需要分析判斷患者營養(yǎng)狀況，還需關注與患者之間的人際溝通和人文需求，以此掌握患者現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)風險，為下一步制定飲食護理計劃奠定基礎。③第三關：“食物搭配王”環(huán)節(jié)。要求護生基于之前做出的風險評估，制作飲食護理計劃。在此過程中，為增加游戲關卡的趣味性和參與性，每位學生發(fā)放1套彩色食物卡片，分為谷物類、蔬菜類、水果類、肉蛋類及各種油類，每張卡片附有食物名稱、類型、主要營養(yǎng)成分。根據(jù)不同案例展示的疾病特征，護生將食物黏貼到相應的食用區(qū)和禁用區(qū)白板上，并選擇出各自的營養(yǎng)搭配方案、烹飪方式及進食時間等，形成初步的飲食護理方案。以“患者，男，43歲，回族，診斷為潰瘍性結腸炎，收住入院，每天腹瀉5～6次，伴有少量膿血便”為例，要求護生以責任護士的身份，為患者提供飲食護理。該關卡不僅要求護生考慮患者疾病程度、身體狀況，還要分析患者年齡、民族、生活習慣等干預因素，從而制定出科學合理且個性化的飲食護理方案。④第四關：“歡迎來找茬”環(huán)節(jié)(20 min)。針對初步飲食護理方案，要求護生自評及互評。設置“Q&A”環(huán)節(jié)，即“設問與答疑”，營造趣味場景，通過設置“互動小講堂”，讓護生相互評價各自飲食方案的合理及不合理之處，最終由營養(yǎng)師修正并優(yōu)化出最佳的飲食方案。⑤第五關：“危急時刻”環(huán)節(jié)。以“患者，男，51歲，來自貧困山區(qū)，飲食條件差，確診為肝硬化5年，因進食干硬的烤饅頭，誘發(fā)消化道大出血”為例，請護生扮演“危急時刻”中的病患主角，通過案例場景演練以及過程中的互動，引導學生們探究患者不當飲食后的臨床結局，順勢考察消化道大出血患者的搶救配合要點。同時，也引導學生反思患者為何出現(xiàn)這種情況？如何預防此類危險發(fā)生？通過推理、反思，加深護生對飲食護理管理的責任擔當。每一關記錄時長，依據(jù)最終完成時間長短排名，時間最短者評選為“飲食護理周冠軍”，并在每周護理實習生例會上進行表揚。

1.2.2評價方法 ①飲食護理實踐能力。根據(jù)姚萍萍等[7]編制的本科實習護生臨床實踐能力量表，自制本科實習護生飲食護理實踐能力量表，該量表包括營養(yǎng)狀況評估(6個條目)、溝通協(xié)調(diào)(6個條目)、健康教育(6個條目)、飲食管理(6個條目)、應急配合(6個條目)和人文關懷(5個條目)6個維度35個條目。采用Likert 5級評分法，從完全不具備(0分)到完全具備(4分)，總分0～140分。總分越高說明護生飲食護理實踐能力越好。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.889。于出科前評價。②評判性思維。采用彭美慈等[8]修訂而成的批判性思維能力測量表進行評估，該量表包含尋求真相、思想開放、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲、認知成熟度7個維度，每個維度10個條目，共計70個條目。正向條目30個，按照Likert 6級評分法，從非常贊同(6份)到非常不贊同(1分)；反向條目40個，賦值為1～6分。總分70～420分。總分≥280分為評判性思維傾向正性，總分≥350分為評判性思維傾向強正性。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90。此問卷在入科當天(干預前)和出科當天(干預后)填寫調(diào)查問卷，為確保問卷調(diào)查的客觀性和真實性，均采用無記名填寫，共計填寫80份，回收率100%。

2 結果

2.1兩組護生干預后飲食護理實踐能力比較 見表2。

表2 兩組護生干預后飲食護理實踐能力比較 分，

2.2兩組護生干預前后評判性思維評分比較 見表3。

表3 兩組護生干預前后評判性思維評分比較 分，

3 討論

3.1沉浸式飲食護理教育游戲能顯著提升護生的飲食護理實踐能力 護士在臨床工作中不僅常充當飲食顧問，還要為患者進行營養(yǎng)評估，并配合營養(yǎng)師進行飲食干預等工作[9-10]。由此可見，飲食護理在臨床實踐中的重要性和必要性。目前，常采取臨床演練、情景模擬[11]等常規(guī)方法對護生進行實踐教學，由于針對性不強，趣味性較低，學生整體參與感不高，很難真正提升護生的飲食護理能力。因此，開展目標明確、內(nèi)容豐富、體驗性強、趣味性高的飲食護理實踐教學活動勢在必行。游戲教學能提高實習護生臨床實踐能力及實習教學的滿意度[12]。基于此，本研究通過確立設計理念、組建團隊、分配職責、設置游戲關卡、優(yōu)化游戲流程等環(huán)節(jié)，最終設計出沉浸式飲食護理教育游戲。表2顯示，干預后干預組護生飲食護理實踐能力總分及6個維度評分顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)。究其原因在于，沉浸式飲食護理教育游戲以案例為主線，融合患者的基本信息、臨床資料等以營造真實臨床情景，讓護生順利集中注意力，去識別和收集關鍵信息，并根據(jù)信息進行全面、正確的營養(yǎng)狀況評估；接著，在確定營養(yǎng)評估工具后，護生需對患者進行問卷調(diào)查，而此環(huán)節(jié)要求護生與標準化病人扮演者充分協(xié)調(diào)溝通，經(jīng)過多次實踐，護生的溝通協(xié)調(diào)能力得到了有效的鍛煉和提升；而在第四關，護生則化身為“食物搭配王”，為不同情景下的患者進行飲食指導，在此過程中，護生不僅要動手選擇合適的食物卡片，還要動腦制定合理的飲食搭配方案，更要動口對患者進行飲食宣教，最終達到了提升護生健康教育能力及飲食管理能力的目的；最后，護生通過分析實際案例，修正錯誤飲食行為，并模擬面對突發(fā)危急狀況時，快速做出應急反應并配合醫(yī)生搶救。從實施過程和結果看，沉浸式飲食護理教育游戲不僅讓單調(diào)、枯燥的飲食護理實踐教學變得更加豐富、生動有趣，還對學習模式和學習情景進行了優(yōu)化，使護生飲食護理實踐能力得到了顯著提升。

3.2沉浸式飲食護理教育游戲有助于提高護生的評判性思維能力 評判性思維是指在面對復雜情景時，能熟練收集、分析、整理、評估相關信息，并不斷質(zhì)疑、反思和評判，進而應用邏輯推理和歸納的方法做出最佳決策的綜合性思維模式[13]。飲食護理是護士對患者進行健康宣教的重要內(nèi)容之一，包括患者營養(yǎng)評估、飲食搭配、應急處理等方面，且受患者年齡、種族、生活習慣等因素影響。因此，飲食護理干預更加需要護理人員具備良好的評判性思維能力，以便全面分析、判斷患者營養(yǎng)問題，給予積極有效的飲食管理方案。然而，傳統(tǒng)的臨床實踐教學，大多為帶教老師負責制，老師多根據(jù)實習大綱要求及自身臨床經(jīng)驗來開展臨床帶教，缺乏知識體系的完整性和系統(tǒng)性，難以提升護生的評判性思維能力。沉浸式飲食護理教育游戲秉承當前教育游戲理念，創(chuàng)新了臨床實踐教學模式，在每項游戲關卡都設計了明確的目標任務，并且環(huán)環(huán)相扣，充分激發(fā)護生不斷質(zhì)疑、反思和評判，以達到闖關目標。表3結果顯示，干預后干預組護生評判性思維總體得分及7個維度得分優(yōu)于對照組(均P<0.05)。沉浸式飲食護理教育游戲從第一關“資料解密”，引導護生分析患者基本情況、疾病特點，到評價臨床資料、實驗室檢查結果，通過識別和收集有用信息，逐步訓練護生分析、整理資料的能力；再到“我是工具人”關卡，側重訓練護生熟練選擇并應用營養(yǎng)評估工具，以便對患者進行正確的營養(yǎng)評估及營養(yǎng)診斷；接著在“食物搭配王”環(huán)節(jié)，引導學生根據(jù)營養(yǎng)評估結果，全面、系統(tǒng)的整合資料，針對患者情況分析各種影響因素，制定科學、合理的飲食護理方案，這是建立護生系統(tǒng)化能力的關鍵；然后，在“歡迎來找茬”關卡，護生通過自評和互評環(huán)節(jié)，重新審視自己和他人的飲食護理方案，使自我認知能力逐漸提升，也以更加開放的思想面對他人的知識成果；最后，在“危急時刻”關卡，研究小組設置了一些因不當飲食行為導致的高危情景，大大激發(fā)了學生求知欲，學生在尋求真相的同時，也在不斷反思如何預防高危情景，如何配合處理，使評判性思維能力逐步提升。

4 小結

本研究在消化內(nèi)科實習護生飲食護理實踐教學中，率先開展沉浸式飲食護理教育游戲，以游戲作為學習驅(qū)動力，護生作為游戲玩家，在規(guī)定時間逐項完成游戲任務，通過信息整合，營養(yǎng)評估，方案制定，評價優(yōu)化，以及最后的拓展反思，逐步鍛煉、培養(yǎng)護生飲食護理實踐能力和評判性思維能力。不足之處在于，本研究僅使用了主觀量表評價的方式，后期可增加參培學生飲食護理能力的客觀評價，如設置筆試或?qū)嵺`操作，全面評估學生飲食護理的掌握情況；同時，還需進一步擴大樣本量及樣本來源，并觀察遠期培訓效果，以期獲得更完整的調(diào)查數(shù)據(jù)和意見反饋，以便優(yōu)化沉浸式飲食護理教育游戲的設計方案和實施流程。