腦卒中并發癥體驗教學提高房顫患者服用華法林依從性

姜明慧，沈瑩，劉文娟

心房顫動(Atrial Fibrillation，下稱房顫)是目前臨床上常見的心律失常之一。腦卒中是房顫的嚴重并發癥[1]，而預防房顫并發腦卒中的關鍵措施是有效抗凝[2]，應用華法林或新型口服抗凝藥物(Novel Oral Anticoagulants，NOAC)可明顯減少血栓栓塞事件[3]，是目前房顫患者的主要選擇[4]。但是，華法林的靶范圍窄，需要按時監測國際標準化比值(International Normalized Ratio，INR)，使其穩定在2.0～3.0，而且只有當INR在治療范圍內時間百分比(Time in Therapeutic Range，TTR)≥65%時，方可使患者腦卒中發生的風險降到最低[5]。還有研究顯示，50%的房顫患者不理解抗凝的重要性[6]，口服華法林依從性低，TTR不達標[7]。因此對房顫患者實施有效的健康教育至關重要。目前我國房顫患者已經接受回饋教學[8]、同伴教育[9]及應用華法林尺[10]等形式的健康教育，但缺乏親身模擬體驗。并發癥體驗教學[11]是一種新型的教育模式，是通過讓患者提前模擬感受并發癥的危害，深刻提前體驗到出現并發癥后的眾多不適感。本研究在我院心內科應用腦卒中并發癥體驗對華法林抗凝治療的房顫患者進行教育探討，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2020年3月在徐州市中心醫院心內科一病區、六病區住院口服華法林抗凝的房顫患者。納入標準：①年齡18～60歲；②經常規心電圖/動態心電圖明確診斷房顫；③非瓣膜病性房顫，腦卒中危險評分(CHA2DS2-VASc評分)≥2分；④服用華法林抗凝治療≥1個月，華法林服藥依從性評分<6分；⑤初中以上文化水平；⑥意識清楚，能正常交流；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①依據紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級和歐洲心律學會(European Heart Rhythm Society，EHRA)分級Ⅲ～Ⅳ級；②可逆性房顫；③嚴重的聽力、視力障礙；④肢體活動障礙；⑤合并其他嚴重慢性疾病、惡性腫瘤等。為避免交叉與沾染，本研究采取整群隨機法，將一病區的62例患者納入對照組，六病區的63例患者納入干預組。對照組失訪3例(分別在出院后3、6個月失訪)、干預組無脫落病例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

成立房顫醫護管理小組，共10人，包括主任醫師1人，主任護師1人，副主任護師2人，主管護師2人和護師4人。其中主任護師任組長，由組長負責組織培訓項目內容。入院第1天由護士收集患者資料，記錄患者年齡、性別、文化程度、房顫類型、病程、癥狀嚴重程度等。

1.2.1.1對照組 采用常規健康教育，房顫醫護管理小組的醫生和護士床邊講解結合在病區示教室內多媒體小講座授課，進行房顫認知方面的健康教育，內容包括：①房顫的病因、誘因、危害、治療等相關知識。②介紹飲食、運動、睡眠及聯合用藥的注意事項等。③講述監測INR的意義，INR 2.0～3.0為達標，根據結果動態調整藥物劑量及識別出血傾向，定期復診的重要性等。多媒體小講座每周一、三各進行1次，每次30 min。講座結束后對首次參加者發放房顫健康管理手冊，現場互動，房顫醫護管理小組給予答疑解惑。

1.2.1.2干預組 在對照組的基礎上給予腦卒中并發癥體驗教學3次，每次1項并發癥體驗。實施前咨詢心內科和神經內科各2名醫生，確保體驗教學安全可行?；颊卟∏槠椒€后，在心內科活動室內進行教學。每次體驗由1名醫生、2名護士共同負責，安排1～3例未曾體驗的患者，每例患者經歷1次體驗活動。1名護士全程指導并發癥體驗的實施，協助患者體驗房顫并發腦卒中給生活帶來的影響，另1名護士記錄患者的床號，姓名，體驗前、中、后的心率及血壓。每次40 min，前10 min進行體驗方法講解，后25 min實施并發癥體驗，最后5 min再強化房顫抗凝知識及重要性。具體如下：①視覺障礙體驗。使用購置的眼鏡，去除原來的2塊鏡片，再用黑色不透光的塑料插片分別遮擋2塊鏡片同一方向1/2的面積，幫助患者佩戴完畢，指導患者距離20 cm，讀一段5行文字左右的文章(字體為宋體、小三號)，體驗缺血性腦卒中引發視神經損傷所致的同向性偏盲。每例患者體驗后，應用75%乙醇棉片擦拭消毒眼鏡及插片后晾干備用。②語言障礙體驗，使用在超市統一購買的亨氏谷物磨牙棒(尺寸7.0 cm×1.5 cm×0.8 cm/支)，每只磨牙棒均為廠家獨立包裝，一次性使用。指導患者在平靜狀態下，將2支亨氏谷物磨牙棒縱向含于口腔內的左右兩側，與家屬語言交流5 min，內容可以是最常用的日常對話，如今天的天氣、早餐的種類、睡眠時間等，模擬并發腦卒中后的語言障礙。③肢體活動障礙體驗。讓患者坐在輪椅上，模擬并發腦卒中后的活動障礙，將一側上、下肢用彈力繃帶分別固定在輪椅上，使用另一側肢體實現輪椅向前行走，在走完3 m的距離后停下，管理小組人員提供一次性500 mL礦泉水1瓶，囑其完成單手開瓶喝水的動作，體驗腦卒中后一側肢體活動受限。每例患者體驗結束，輪椅及用物應用500 mg/L含氯消毒液濕巾擦拭消毒。所有項目體驗完畢，護士詢問患者的感受，同時再次強化房顫華法林抗凝知識與監測的時間和達標的要求，現場提問患者知曉情況并互動。

1.2.1.3出院后隨訪 由不知曉分組情況的隨訪人員對患者進行電話隨訪。隨訪內容包括患者在家服用華法林情況，能否按要求服藥與按時監測INR，INR的數值是否達標，有無發生腦卒中等，并給予針對性指導和督促。患者出院后第1個月每半月隨訪1次，1個月后每月隨訪1次，至6個月。

1.3評價方法

1.3.1修訂版Morisky服藥依從性量表 此量表包括8個條目，1～7題的備選答案為“是”“否”，答“否”計1分，答“是”計0分，其中第5題反向計分；第8題選擇項目為“從不”“偶爾”“有時”“經常”“所有時間”分別計1.00、0.75、0.50、0.25和0分。量表總分為8分，得分8分為依從性高，6～7分為依從性中等，<6分為依從性低[12]。患者入院時及出院后1、3、6個月應用華法林服藥依從性量表進行評價。

1.3.2腦卒中發生率 統計干預后6個月腦卒中發生率。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件分析資料，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料使用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組不同時間服藥依從性評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間服藥依從性評分比較 分，

2.2兩組腦卒中發生率比較 對照組出院后6個月發生腦卒中2例(3.39%)，干預組未發生腦卒中，兩組比較，χ2=0.578，P=0.447，差異無統計學意義。

3 討論

3.1探索新的健康教育方法的必要性 目前臨床上華法林仍為經典的口服抗凝藥物而被廣泛應用，但研究顯示，華法林6個月停藥率為19.2%[13]，我國的房顫抗凝治療仍存在患者抗凝率低、依從性差等問題，需要綜合干預措施方能改善現狀[14]。健康教育可提升患者疾病知識，有效促使患者改變不良行為。現有的房顫健康教育模式多為口頭講解、集中授課、發放宣教資料、出院前強化等，但教育后患者仍然存在服藥依從性差、抗凝率低等問題。分析原因，可能是傳統教育方法屬于單向傳遞信息，缺乏生動有趣的形式，患者參與不夠，印象不深刻。因此，需要探索新的健康教育方法提高患者服藥和監測依從性，以降低房顫患者發生腦卒中的風險。

3.2并發癥體驗教學提高房顫患者服用華法林的依從性 本研究結果顯示，干預組出院后3個月、6個月服藥依從性得分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。究其原因，通過讓患者參加并發癥體驗，親身感受并發腦卒中帶來的不適，增加患者對不配合治療危害的認識，用內在動機提高患者服用華法林的自律性。張超等[11]借助糖尿病體驗教具對患者進行情景模擬健康教育，讓患者提前體驗糖尿病并發癥給生活帶來的影響，提高了糖尿病治療的依從性及自護能力。許亞靜等[15]的研究亦證實應用并發癥模擬體驗提高高血壓前期患者的自我管理行為、降低血壓、控制體質量。本研究選取了并發腦卒中后經常出現的視覺、語言及行動障礙作為體驗教學項目，患者接受程度高，參與性強，整個并發癥體驗教學操作過程簡單易行、安全。通過現場模擬視覺障礙，使患者體驗到房顫并發腦卒中帶來的視覺缺失；語言障礙模擬使患者體驗到腦卒中后的言語不清、流涎等困境；肢體活動障礙的模擬使患者真切體驗到腦卒中后的行動不便。以上3項體驗生動形象地向患者展示了房顫并發腦卒中后的各種生活不便，從而喚醒其主觀改變的意愿，促使其發揮主觀能動性，切實了解正確、長期服用華法林的意義，從而能夠持久配合抗凝治療。兩組出院后6個月腦卒中發生率無統計學差異，可能是腦卒中危險因素較多，提高華法林服藥依從性不足以減少其發生。

綜上所述，對服用華法林抗凝治療的房顫患者應用并發癥體驗教學，能夠提高患者服藥依從性，且簡單易行。然而，在實施并發癥體驗教學過程中除了要注意保障患者行動安全，還要隨時了解患者情緒狀態，對于出現擔心、沮喪心理者，教育者應給予及時情緒疏導，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，確保應用并發癥體驗教學得到預期的激勵效果。另外，此研究隨訪周期僅6個月，且納入樣本量有限，今后還可以延長隨訪時間、增加樣本量開展進一步探索。