?？私淌谶\用仙方活命飲治療小兒腺樣體肥大經驗

趙遠路

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610000)

0 引言

腺樣體又稱增殖體或扁桃體，是位于鼻咽頂后壁的淋巴組織，小兒1 歲以后逐漸萎縮，由于反復炎癥刺激導致其病理性增生，導致鼻咽部狹窄，引起相應癥狀稱“腺樣體肥大”。西醫治療主要為手術切除，但腺樣體是人體早期免疫器官，有報道稱腺樣體切除的患兒下呼吸道感染發生率高于術前[1]。腺樣體相當于中醫的頏顙，位于鼻咽部，是呼吸的通道，因其貫通口、鼻、咽、喉，故其病變多互相影響[2]。中醫內科保守治療腺樣體肥大有較好療效。

?？私淌谙邓拇ㄊ≈麅嚎茖＜遥瑥尼t30 余年來勤求古訓，博采創新，學驗俱豐，臨床極重辨證論治，認為辨證是中醫診療的核心，但亦重視辨病，認為一種疾病有其特征性臨床特點和變化規律，于臨床認識疾病大有裨益，筆者侍診?？私淌趦赡暧杏?，收獲頗豐，現將?？私淌谶\用仙方活命飲治療小兒腺樣體肥大的經驗總結于下。

1 病因病機

腺樣體通咽喉當屬肺系，故常教授認為腺樣體當著重從肺系認識，兼及脾、肝，其發生多屬外感疾病失治和誤治有關，其病變核心為痰、瘀、熱。

小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，衛外不固，腠理疏松而易感外邪。感受外邪而失治常致肺失宣降，不能通調水道，津液聚而成痰；或病為風熱而反用辛溫發散；或病雖屬風寒而發散太過，傷津助熱，肺熱熾盛，灼津成痰，循經上泛頏顙，結成痰塊。或病屬風寒反用辛涼甚至辛寒、苦寒；或雖為風熱而不知辛涼解散妄用辛寒清氣之白虎輩；或苦寒直折之黃連解毒輩；或苦寒瀉下之承氣輩，致使氣機為寒所凝，邪氣不得出反與津液凝結于肺系之門戶，發為本病。

腺樣體肥大總是有形邪氣的積聚，其最核心的病理變化便是痰?！兜は姆āぬ凳贰胺踩松砩现邢掠袎K者，多是痰”[3]，“凡人身中有結核，不痛不紅，不做膿者皆痰注也”[3]。人體中與痰的生成最緊要的無外肺與脾，所謂“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”。一方面小兒脾常不足，飲食不知自節，若再加上家長放任，或遇適口之物則飲食自輩而腸胃傷，或偏嗜肥甘冷飲等而腸胃傷。另一方面現今患兒多有熱性疾病，或初在表時不知解散；或執小兒純陽多熱證之成見；或迫于患兒家長催促，為求速功，往往苦寒戕克之品隨手用之，亦多損傷脾胃。腸胃傷則不能運化水液，水液必定聚而成濕，濕凝為痰，循經上泛咽部結成痰核，發為本病。

小兒較之成人而言沒有情志致病的問題，但是這并不意味著小兒肝系疾病較之常人為少，恰恰相反，小兒最多肝系疾病，因為小兒生長旺盛，陽相對偏旺，陰精相對不足，不能涵養肝木，正如《景岳全書·小兒則·論驚風證治十三》所說“…小兒之真陰未足，柔不濟剛，故肝邪易動…”[4]所以常常發生肝系實證病變，兒科較之內科多“驚風”一門，便是這個原因。小兒雖然“肝常有余”，但這畢竟是其生理特點，不能據此便認為小兒一切疾病都和肝臟有關系，只能認為小兒具有這樣的患病傾向，當具體的特定致病因素作用于小兒機體的時候就有出現肝系疾病的風險，其中最多的便是外感疾病的誤治，其中又尤以辛溫風藥誤用、過用最多，因為辛溫風藥多燥而升，燥則肺金傷，升則肝陽動，且肺金傷則金不平木亦可致肝木偏旺，加上小兒脾常不足，肝木乘脾土則脾困，脾困則水液不運，水液聚而成濕，濕凝為痰，同時肝木偏旺又能反侮肺金，肺金正為外感誤治所傷，又被肝木所侮，不能行使通調水道的功能，水液聚而成痰，循經上泛咽部結成痰核，發為本病。

腺樣體肥大最核心的病理變化是痰，但也常常涉及瘀與熱，肺脾受傷，全身氣機升降失調，又兼痰濁閉阻，氣滯血瘀，同時痰濁瘀血痹阻日久化熱的可能性很大，古人云“堅痞之處，必有伏陽”[5]正是此意。又因小兒性稟純陽，往往更容易兼夾伏熱，所以腺樣體肥大患兒外感邪熱失治每多內外相感而成化膿性疾病。

2 治療方藥

小兒腺樣體肥大的病理變化以痰為主，兼有瘀與熱的存在，其治療當以化痰為主輔以行氣活血稍佐清解郁熱。常克教授每取被稱為“瘍科起手第一方”的仙方活命飲去當歸之滯膩，防風、白芷之發散，加半夏、射干增強化痰之功，加桔梗載藥上行咽喉，并有化痰利咽之能。原方以銀花為君，用量最大，用于此癥有本末倒置之嫌，故大大減低銀花用量，使全方成為化痰為主，祛瘀為輔，清熱為佐的方劑，與本病病機十分吻合。

3 病案舉例

病案：1、沈某某，男，7 歲，2019 年7 月15 日初診：發熱、頭痛2 天，伴鼻塞、流清濁相間涕，惡心，平素睡覺打呼嚕，張口呼吸，既往X 線提示：腺樣體肥大。查體：雙側扁桃體Ⅲ度腫大稍紅。舌淡苔白潤薄膩，脈浮緊滑。用仙方活命飲加減：銀花5g赤芍5g 炙乳沒各3g 陳皮5g 皂角刺5g 防風5g 白芷5g 浙貝5g花粉10g 法半夏6g 生姜3g 白蔻5g 射干5g 桔梗5g。2 劑，水煎服，一日一劑，一日三次。7 月18 日復診：發熱、頭痛、鼻塞等癥已經緩解，患兒母親要求繼續治療腺樣體肥大，查體：腺樣體Ⅲ度腫大。舌淡苔薄白膩脈滑，仍用前方去生姜、白蔻、銀花、防風、白芷。7 劑，水煎服，一日一劑，一日三次。7 月26 日三診，張口呼吸，打呼嚕好轉，大便偏干，納食不佳，用前方去天花粉再加扁豆10g 生二芽各10g 瓜蔞仁10g。煎服法同前。8 月三日四診，張口呼吸、打呼嚕已基本消失，納食尚可，查體：雙側扁桃體Ⅱ度腫大。舌質淡，苔薄白，用前方加太子參6g。6 劑。煎服法同前。藥后諸恙皆除，后以異功散、皂角刺、浙貝、桔梗、夏枯草出入調理而安。

按語：該患兒既往診斷為腺樣體肥大，本次以外感風寒已有化熱趨勢前來就診，起手用仙方活命飲發散風寒兼清郁熱，同時兼顧夙疾，加生姜、白蔻溫中散寒止嘔。服藥后諸癥已去，乃治其夙疾，始終貫徹化痰、祛瘀、清熱的治療原則?；純荷噘|始終偏淡提示本質有虛的存在，但前期治療始終不用補益，在初診時是因為外感邪氣方盛當急祛其外邪，恐補益之品收斂邪氣。二三診時因痰濁瘀血凝結，祛邪猶恐不及，自不能以補益之品掣肘。四診時諸恙已平，故攻補兼施，于方中加入太子參6g，服藥后病情未見反復遂于四君補益之中加祛痰散結利咽之品以標本兼治。

劉某某，女，8 歲，2020 年1 月14 日初診：15 天前患兒母親發現患兒睡覺時張口呼吸，并有打呼嚕癥狀，患兒母親曾聽說張口呼吸會導致腺樣體面容，非常緊張，立即前往四川省人民醫院兒科就診，確診為腺樣體肥大，并建議做手術切除，患兒母親非常小心，仔細詢問并查閱相關資料后拒絕手術治療轉而尋求中醫保守治療。就診前兩天患兒突然出現鼻塞、流涕、咽痛等癥狀，四川省人民醫院查甲型、乙型流感病毒抗體(—)，血象未見異常，并予荊防敗毒散、蒲地藍等中成藥口服未見明顯好轉，故來常教授門診就診，查體：雙側扁桃體Ⅲ度腫大，色暗紅，上布膿點。舌紅苔薄黃，脈弦滑數。用仙方活命飲加減：銀花10g 赤芍6g 炙乳沒各3g 陳皮5g 皂角刺10g 浙貝6g 川楝子6g炒梔子3g 射干6g 桔梗6g 牛蒡子10g 薏苡仁15g。5 劑，水煎服，一日一劑，一日三次。1 月20 日復診：咽痛已減，查體仍見雙側扁桃體Ⅲ度腫大，色暗紅，已無膿點。舌紅苔薄黃，脈滑略數。熱像已減，銀花減半，去川楝子、炒梔子、牛蒡子、薏苡仁。10 劑，煎服法同前?；純耗赣H本擬服藥后繼續就診，無耐趕上新冠疫情被困射洪鄉下，遂聯系?？私淌?，常教授覺得情況特殊，如條件允許可繼續于當地按原方抓藥再服10 劑。3 月中旬常教授恢復門診，患兒再次復診，查體竟見雙側扁桃體明顯縮小，僅Ⅰ度腫大，常教授認為是前期藥物糾正了患兒機體的生理狀態并促使機體進行了自我調整才導致患兒在一個多月沒服藥的情況下恢復的如此之好。遂未開藥，囑患兒家屬繼續觀察患兒情況。

按語：患兒首次就診時除扁桃體肥大外還可見暗紅，明確提示了瘀血的存在，因熱象明顯且脈象見弦故加大銀花的用量，并加川楝子、炒梔子、牛蒡子等清熱解毒并去防風、白芷之溫，因已見膿點，故加大皂角刺的用量并加薏苡仁排膿。二診熱象已去故減少了清熱解毒的用量。本病例最有意思的是最后一個多月未服藥疾病仍然向好的方向發展，可見慢性病也并不是要長期服藥的，重點在于調整機體狀態，啟動患兒的自我恢復功能，這也是對古人衰其大半而止的一種注解。

4 結語

?？私淌谡J為小兒腺樣體肥大多因肺系疾病失治誤治及飲食調護失宜所致，其核心病機在痰、瘀、熱，其治療當以化痰、祛瘀、清熱為治療中心。?？私淌谶\用仙方活命飲加減治療本病化裁靈活，切中病機，故而能取得較好效果。