從五種學說淺談肺癌的病因病機

安慧，劉麗坤

(1.山西省中醫藥研究院，山西 太原 030000；2.山西省中醫院，山西 太原 030000)

1 以三因學說理解腫瘤的病因病機

1.1 何為三因學說

三因學說是宋朝醫家陳無擇提出的，如《三因極一病證方論·三因論》中所云：“然六淫，天之常氣，冒之則先自經絡流入，內合于腑臟，為外所因；七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于肢體，為內所因；其如飲食饑飽，叫呼傷氣，盡神度量，疲極筋力，陰陽違逆，乃至虎狼毒蟲，金瘡踒折，疰忤附著，畏壓溺等，有悖常理，為不內外因。”[1]三因學說是一種以致病因素為主，將病因、病位與發病途徑三者相結合的分類方法，具體內容為：外因，六淫、瘟疫、時氣；內因，七情；不內外因，飲食勞逸、跌仆金刃、蟲獸所傷等。

1.2 三因學說與腫瘤的關系

“且積之成也，或因暴怒、喜、悲、思、恐之氣，或傷酸、苦、甘、辛、咸之食，或停溫、涼、熱、寒之飲，或受風、暑、燥、寒、火、濕之邪，其初甚微，可呼按導方寸大而去之。”[2]張從正在《儒門事親》中認為積證形成的原因主要有三點：一則暴怒、喜、悲、思、恐情志所致，屬“三因”中內因。二則因飲食不節，過食五味及不忌生冷寒涼之飲，即三因”中不內外因。三則外感六淫之邪，屬“三因”中外因。合之則可為腫瘤病因病機以“三因學說”角度的觀點。

1.2.1 內因：七情內傷

情志不舒，肝郁氣滯，肝氣郁久化火而木火邢金損傷肺絡；或因肝氣郁滯，肝失疏泄，導致脾土運化失司，進一步影響津液代謝，痰氣瘀血等聚久而成癌毒。且悲為肺志，情志過悲傷肺。宋代醫家陳無擇的論述腫瘤的病因病機也以情志為主，《卷十一·脹滿證治》曰：“五積以五臟氣不平，肝為肥氣，心為伏梁，肺為息奔，脾為痞氣，腎為奔豚。皆聚結痞塊，隨所生所成之日，分推而究之，皆喜怒憂思，乘克勝克，相因相感。”[3]

1.2.2 外因：六淫之邪

外感六淫邪氣在腫瘤形成的過程中并不是直接發揮作用的。它是一種當時感邪不發，留于機體，纏綿日久，伏而后發的發病過程。感時未發的邪氣被叫做伏邪，而伏毒是由伏邪及毒邪組成的復合病因概念，何偉[4]提出伏毒是肺癌發病的主要病因，主要包括煙毒、燥毒、火毒、痰毒、瘀毒、濁毒、風毒等。《黃帝內經》中提到外邪中寒邪、熱邪多為導致腫瘤發生的六淫之邪。《靈樞·百病始生》即曰：“積之所生，得寒乃生，厥乃成積也。”[5]寒邪之外，亦有熱邪所致，《素問·氣厥論》曰：“小腸移熱于大腸，為癥瘕。”[6]《黃帝素問宣明論方·卷七·積聚總論》也提出腫瘤的病因病機中有郁熱所致壅滯而堅硬不消者：“世傳冷病，然瘕病亦有熱。或陽氣郁結，怫熱壅滯而堅硬不消者。”[7]在現代我們或許可以再新增一些吸煙、有害物理輻射、空氣污染、有毒金屬如鎳等，也是可能會誘發肺癌的外因。

1.2.3 不內外因：飲食內傷

飲食內傷，飲食失于節制，過食肥甘厚膩、生冷之品易阻遏胃中陽氣，影響脾胃運化，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰濁瘀血阻滯中焦，久則為患。張景岳認為飲食無節日久成滯，饑飽無倫，逐漸也可發展成癥瘕，即腫瘤。《景岳全書卷二十三·雜證謨·積聚》曰：“飲食之積，凡暫積，不過以飲食偶傷，必在腸胃之內，故可行可逐，治無難也。惟飲食無節，以漸留滯者，多成痞積于左脅膈膜之外......若饑飽無倫，.......漸成癥積矣。”[8]

2 以正虛邪實說理解肺癌的病因病機

正虛指的正氣虛弱，邪實指的毒、瘀、痰三種病理產物作用機體，阻礙氣機，形成腫瘤。

2.1 正虛

《諸病源候論卷三·虛勞病諸候上》曰：“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經絡，故積聚于內也。”[9]指出虛勞日久，陰陽受損可導致腫瘤。《靈樞·百病始生》指出：“壯人無積，虛則有之。”以上均表明肺癌的發生與正氣密切相關。劉嘉湘[10]認為肺癌的病因主要是正氣虛損、陰陽失調，當外感六淫邪氣侵襲肺臟，此時人體本身的抵御功能下降，正氣內虛，不能抵御外邪，六淫邪氣乘虛而入。肺主一身之氣，肺氣郁閉，升降失司，導致人體的陰陽失衡，氣行不暢為氣滯，血行受阻為血瘀，津液疏布失常則津聚為痰，這些病理產物日久膠結聚在一起，最終形成了肺積。因而肺癌的本質是以虛為主，痰濁、瘀血、癌毒為標，積聚于局部。

2.2 邪實

2.2.1 癌毒

“癌”字首次被用于描述現代腫瘤最早是出現在楊士瀛的《仁齋直指方論》中，其《卷二十二·發癌方論》載：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂，裂如瞽眼，其中帶青，由是簇頭各露一舌，毒根深藏，穿孔通里，男則多發于腹，女則多發于乳，或項或肩或臂。”[11]這里細致的描述了癌的形態特征。癌毒是一種特殊的致病物質，它不同于外感六淫之邪，更不同于瘀血、痰濁等由于氣機阻滯而形成在體內的病理物質，它是由外感內傷飲食等眾多因素長期作用，所形成的一種具有強烈致病性的物質。劉偉勝[12]認為癌毒是腫瘤發生的直接因素。癌毒與其他停聚于體內的病理產物如瘀血、痰濁等互相搏結，形成腫塊。當正氣虛弱不能制約癌毒時，癌毒則與日俱增，人體卻越來越虛弱。正常情況下，人體的氣機循環通暢，遍及全身，當邪毒侵犯肺臟時，肺的宣發肅降失常，引起瘀滯，加之氣滯血瘀痰濁等積累日久，互相膠著阻滯于肺，形成肺癌。

2.2.2 痰夾血瘀

朱丹溪認為：“百病多由痰作祟”，而積聚痞塊多由食積與瘀血搏結而成。他在《丹溪心法·卷三·積聚痞塊》中指出了腫瘤的病因病機與痰有關：“氣不能作塊成聚，塊有形之物也，痰與食積死血而成也。”[13]氣不順則聚而成塊，塊作為有形之物可理解為今日所說的腫瘤，塊的是因為食積和死血日久混合積聚而成。《丹溪心法·卷二·痰》也提出了痰夾瘀血為腫瘤形成的病因病機：“許學士用蒼術治痰，成窠囊一邊行極妙。痰挾瘀血，遂成窠囊。”沈金鰲認為腫瘤的病因病機多為氣機逆亂，氣血陰陽不相順接，與血、痰、食凝結成塊，形成腫瘤。《雜病源流犀燭卷二·諸氣源流》曰：“積聚、癥瘕、痃癖，因寒而痰與血食凝結病也。”[14]

3 從絡病學說理解肺癌病因病機

絡病學說源于《內經》，此絡可以是十五別絡、孫絡、浮絡、血絡，是經脈與絡脈別出者，類似于現代醫學說的微循環。《素問》說它：“溢奇邪，通榮衛”，表明絡脈能夠參與周身的血液循環灌注。葉天士曾提出“久病入絡”，這里的絡脈是指氣血從經脈向臟腑四肢末端流動的通道，是進行氣血灌注、榮衛交會的場所，同樣也是外邪侵襲的入口。熊露[15]認為絡病的病機特征是虛、瘀、滯、毒，肺癌的癌病機假說是癌毒損絡，絡虛流毒。癌毒有內外毒之分，內毒是指機體內生之毒，外毒是指來源于機體之外，例如煙毒、六淫邪氣、化工污染產生的毒氣、天行疫癘之毒等。肺開竅于鼻，通過一呼一吸與外界進行氣體交換，而外毒可以通過呼吸進入肺臟，進而損傷肺絡，即為癌毒損絡。病久正氣虧虛，癌毒順著肺絡在機體其他部位游走，這一過程有點類似現代醫學所描述的肺癌轉移擴散。癌毒既是致癌的因素，也是外毒形成在機體內部的病理產物，肺癌的形成、發展離不開肺絡提供的這一場所，和內外毒長期的相互作用。樸炳奎[16]也認為煙毒是肺癌的重要致病因素，認為絡病的病因病機貫穿肺癌疾病的始終。

4 從中醫體質學說理解肺癌病因病機

中醫體質指的是在生命活動中，由先天后天共同作用形成的生理功能、形態結構等方面綜合而相對穩定的體質。中醫體質劃分為平和質、陽虛質、陰虛質、氣虛質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、痰濕質以及特稟質九種類型。中醫認為人的體質存在先后天的差異，不同的中醫體質在肺癌的易感性上也存在一定區別。應當重視不同的體質因素與肺癌發病的關系，孟博[17]回顧性分析了111 例晚期非小細胞肺癌患者不同體質類型對使用吉非替尼治療后的無進展生存期的影響，結果表明陽虛質和平和質在治療中更占優勢，而陰虛質的無進展生存期呈現明顯劣勢。劉紅寧等[18]認為肺癌是因正氣虛損、邪毒侵襲長期共同作用的結果。腫瘤的發展是因為機體正氣衰弱，體質虛衰不足以抗邪，不同的體質決定了腫瘤的易患性和傾向性。肺陰虧虛是貫穿肺癌始終的主要病機，主要包括氣血陰陽的虧虛，以氣虛和陰虛常見。鄭同寶[19]認為陰性體質的人會產生與癌變相關的六種病理產物：氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、血郁、食郁。故而印證了《黃帝內經》所云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”

5 伏氣學說從伏氣學說理解肺癌病因病機

伏氣學說的理論雛形最早源于《黃帝內經》：“冬傷于寒，春必溫病”，即機體在冬天受邪，當時病邪藏匿在體內未發，至春發為春病，這是一種感時未發，伏而后發的發病過程。邪伏的本質原因是邪盛正衰，而肺癌的致病過程通常也具備這一特點。張霆[20]從伏氣學說探討肺癌的病因病機，給我們提供了不同的診療思路。他認為肺癌的發病特點與伏氣致病有三點相同：①遺伏病邪反復發作；②起病隱秘發病忽然；③病邪內陷難以治愈。從這三點論述表明了肺癌具有易復發轉移性、長期潛伏且并發突然、病邪內陷惡化快等特征。