基于“不通則痛”理論治療腸粘連腹痛1 例

何勝飛，黃樹林

(1.安徽中醫藥大學附屬蕪湖市中醫醫院專碩研究生培養基地，安徽 蕪湖 241002；2.安徽省蕪湖市中醫醫院，安徽 蕪湖 241002)

0 引言

腸粘連是腹腔手術后，隨著創口愈合，其腸漿膜因各種原因導致黏連性增加，易發生腸管與腸管、腹膜間或腹腔內臟器之間的異常粘附[1]，腸管運動機能失調，臨床常出現腹痛癥狀。腸粘連的手術療法主要包括黏連松解及切除壞死腸管，尚無法將腹膜的修復和粘連的過程截然分開，容易帶來二次創傷[2]；非手術療法通過藥物內服及灌腸，來促進腸道蠕動，減少粘連，但多有復發。我們在臨床應用中發現，基于“不通則痛”理論分析腸粘連，將其基本病機歸納為“氣滯血瘀”，治療以理氣活血為根本原則，取得不錯療效。筆者在跟隨導師出診期間，學習此法治療腸粘連1 例，效果顯著，具體分析如下。

1 “不通則痛” 的認識

中醫認為，人體各臟腑司職和氣血運行皆依賴于通順的經絡，《素問·調經論》總結到：“五臟之道皆出于經隧，以行氣血，血氣不和，百病乃變化而生。”即在自然條件下，周身經脈氣血循環暢通，人和神安；若病 邪侵襲人體，阻于脈中，導致經脈循行不暢，氣血不通，臟腑正常功能運轉也受影響，百病由生。《素問·舉痛論》舉例：“(寒氣)客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，即闡述了外感寒邪入體，筋脈拘急收緊，氣血停滯不通所致肢體疼痛，此即為“不通則痛”。“不通則痛”多見于實證，也可虛實夾雜并見，病理因素以氣滯、血瘀較為常見。

2 病因病機分析

中醫無“腸粘連”的病名，《素問·氣厥論》中：“小腸移熱大腸，為虙瘕”以及《素問·玉機真臟論》中：“脾傳之腎，病名曰疝瘕，少腹冤熱而痛”，根據腸粘連的病位及典型癥狀，將“腸粘連”納入中醫“癥瘕”“積聚”范疇進行分析。《醫級·癥瘕》云：“癥與積同，病在血而有形可據，瘕與聚等，病在氣而聚散無常”，意為氣聚為瘕，血瘀為癥，同理可得，腸粘連主要病在氣聚血瘀。腸粘連的形成，主要與臟腑不合、正氣虛弱、氣滯血瘀、瘀血內停有關[3]，其病理過程為腹部手術創傷后，局部筋脈受損，血津液隨之流失，氣隨血脫，氣為血之帥，氣虧無力推動血液，氣血運行緩慢進而澀滯，不通則痛。再加上術后飲食調養不當，暴飲暴食，脾胃納運超負荷，元氣受損日漸加重，氣血始終不得充養，或因長期腹部隱痛不解，病久難愈，憂思難舒，思則傷脾，脾氣虛弱，憂則肝郁，肝郁脾虛，臟腑受累，形成惡性循環。其中，氣滯血瘀貫穿整個病理過程。

3 “通則不痛”為治則

腸粘連以氣滯血瘀為基本病機，治療應行氣活血，氣行則血行，經絡通暢，疼痛隨消，此即為“通則不痛”。臨證以血府逐瘀湯為主方，是活血行氣經典代表方劑。方中桃仁、紅花為君，桃仁味苦質潤，紅花性辛溫主通，其“苦排滯血”、“潤澤腸燥”，而辛溫助陽，善于通經止痛，二者聯用活血化瘀之力尤強，適用于各種瘀血阻滯之證。赤芍、川芎為臣，即助君藥活血，又能行氣止痛，生地清熱養陰，當歸養血滋潤，使瘀去而血不傷，活血而血不耗，祛瘀兼生新。桔梗主升，開肺氣之郁，枳殼主降，降肺氣之逆，《素問·五常政大論》曰：“氣反者，病在上，取之下；病在下，取之上”，此處應“下病上取”之用，肺與大腸相表里，兩者氣化相通，故降其肺氣則大腸之氣亦降，大腸之氣以通降為貴，氣機通暢，則氣帥血行；柴胡主疏肝理氣，牛膝活血通經，兼能引諸藥下行至腸腹之間，甘草調和諸藥。現代藥理學指出：血府逐瘀湯中多味活血中藥成分能抑制凝血過程的內在凝血酶原及凝血酶-纖維蛋白原反應[4]，使血液黏稠度降低，毛細血管通透性增加，進一步改善微循環，減小毛細血管張力而治療腸粘連[5]，而柴胡通過調節膽堿能神經系統，其抗抑郁功效顯著[6]，緩解患者焦慮狀態。臨床上本方可靈活加減，肝郁明顯者，加香附、香櫞等疏肝理氣；便干難解者：加大黃、火麻仁通便潤腸。

4 驗案分析

患者某某，女，45 歲，2019 年12 月24 日以“反復腹部隱痛1 年”為主訴初診。患者現病史：患者1 年前因反復右上腹疼痛發作，外院腹部彩超提示慢性膽囊炎，多發膽囊結石，最大約17×13mm，其余未見異常，隨后辦理入院手續，無手術禁忌條件下，在腹腔鏡下行膽囊切除術后住院10 天，傷口二期愈合出院。但出院后仍一直持續腹部隱痛，過勞、精神焦慮及月經期加重，腹痛明顯時則伴腹脹干嘔，無反酸燒心，睡眠較差，大便不規律，時干時稀且不成形，小便正常。病后曾在多間醫院治療數月未見效果。查體：神清，精神一般，面色暗滯，體形瘦長，肚臍下緣，劍突下以及右側肋緣下分別有三個切口疤痕，疤痕表面粗糙。全腹軟，未接觸及明顯包塊，聽診腸鳴音減弱，舌色暗紅，苔微黃，舌尖紅，脈弦澀。彩超檢查腹部(肝、膽、脾胰)及泌尿系(腎、輸尿管、膀胱)均未見異常，無痛腸鏡檢查全結腸未見異常病變。西醫診斷：術后腸粘連；中醫診斷為腹痛，證屬氣滯血瘀。治以活血化瘀，行氣止痛。湯藥取血府逐瘀湯加香附，藥用桃仁10g，紅花5g，生地10g，當歸10g，赤芍10g，川芎10g，桔梗10g，柴胡15g，牛膝10g，香附10g，甘草6g，共5 劑，水煎服，每天一劑，早晚分服。

二診：患者腹痛明顯緩解，偶有大便稀，不成形，無嘔吐，飲食一般，舌苔偏暗，黃苔已退，脈弦，原方去桃仁、枳殼，加白術10g，茯苓15g。服5 劑后復診，腹痛消失，隨訪6 個月無復發。

按語：患者手術創傷后，經脈斷離，驟然血虧，氣隨液脫，推動作用弱化，氣血運行無力，漸至氣滯血瘀，阻塞經脈，不通則痛。肝主疏泄，思慮過重，肝郁化火，蒸灼津液，出現便干；肝木橫土，脾胃虛弱，生化失司，出現便稀，故大便時干時稀。方用血府逐瘀湯活血化瘀，行氣止痛，加香附增強舒肝效果。二診，患者疼痛減輕，效方不變，但因久病纏綿，勞倦內傷，脾胃虛弱，納運失司，水谷停滯，清濁不分，混濁而下，此時去桃仁、枳殼防止滑腸，另加白術，茯苓注意顧護脾胃。

5 結語

腸粘連是腹部手術后常見后遺癥之一，其伴隨而來的腹痛時時困擾著患者，精神壓力隨之升高。治療時需考慮“不通則痛”，通則不痛，以活血行氣為法對癥治療，在臨床上取得了良好的治療效果。不僅減輕了患者的病痛，更是舒緩了患者的情志，提高了患者生活質量。