抗腫瘤藥物對我國醫務人員健康的影響及其防護研究進展

梅小紅，陳昌蕊，黃 超，黃小紅，2*

1.遵義醫科大學,貴州563000；2.深圳市龍崗中心醫院

非傳染性疾病已是全球人群死亡的主要原因，腫瘤將成為21 世紀各國第一死因，我國腫瘤發病率遠高于全球平均水平，肺癌、食管癌、胃癌居于病人病死率前3 位[1‐2]。自20 世 紀40 年 代 第 一 代 抗 腫 瘤 藥 物（antineoplastic drugs，ADs）問世，揭開了現代腫瘤化療的序幕，之后ADs 的臨床應用越來越廣，并呈逐年上升趨勢。ADs 可經皮膚直接接觸、呼吸道吸入和經口吞食等多種途徑侵入人體，且絕大部分ADs 具有一定致癌性、致畸性和致突變性[3]。醫務人員由于工作環境特殊，接觸該類藥物較為頻繁，極易導致職業暴露發生，出現皮疹、脫發、惡心、頭痛、不孕、流產等一系列臨床癥狀。現將ADs 對我國醫務人員的健康影響及其防護進展進行梳理，以期增強醫務人員的自我防護意識，提高管理人員對職業安全防護的重視程度，改善ADs 職業防護現狀。

1 ADs 對健康的影響

1979 年，Falck 等[4]首 次報 道 了 在 處 理ADs 的 醫 務人員尿液樣本中發現突變物質，此后醫務人員接觸ADs 造成的健康影響逐步受到關注。ADs 的治療劑量與中毒劑量接近，藥物侵入人體后毒性可以直接作用于細胞水平，既可與基因物質結合，也可干擾細胞蛋白質合成，從而對機體造成健康危害[5‐6]。

1.1 早期臨床表現 職業接觸ADs 對醫務人員的健康影響早期主要表現為對頭發、皮膚、血液系統、消化系統及神經系統等方面的影響，如醫務人員會出現異常脫發、咳嗽、打噴嚏、皮疹、皮膚干燥、惡心、嘔吐、疲乏、貧血、頭痛等癥狀。黃曉林等[7‐8]指出，職業接觸ADs 可引起醫務人員異常脫發，正常人頭皮約有10 萬根頭發，85%以上頭發均處于活躍生長狀態，毛囊上皮細胞生長迅速，其對ADs 敏感，藥物進入人體后將導致毛發根部細胞群有絲分裂受到抑制，阻礙細胞及時更新，進而引起頭發脫落。王鳳等[9]研究后指出，ADs 對皮膚具有一定刺激作用，未合理穿戴防護用具接觸ADs 可導致醫務人員皮膚損傷，包括皮膚充血、干燥、增厚、皸裂脫皮、皮疹、紅斑、色素沉著，嚴重時甚至出現水皰、淺表潰瘍及剝脫性皮炎等癥狀。蓋垚等[10]對132 名腫瘤相關科室醫務人員進行職業暴露現狀調查，結果顯示，醫務人員惡心與嘔吐、角膜炎、感覺異常、腹瀉、皮炎及皮膚水泡等不良反應發生率大于60%，口腔炎、疲乏、便秘及食欲不振等不良反應發生率大于40%，與胡書娟等[11‐12]研究結果一致。可見醫務人員在ADs 治療操作中存在職業暴露問題。已知環磷酰胺類、鉑類、氮芥、阿霉素類等ADs 存在骨髓抑制作用，骨髓抑制是ADs 對人體造成的最嚴重的毒性反應，主要表現為血小板、白細胞、紅細胞計數下降[13‐14]。孫妍等[15]將某院20 個臨床科室的醫務人員作為研究對象，依據其對ADs 的接觸頻率將醫務人員劃分為未暴露組、低暴露組和高暴露組，通過對醫務人員血液毒性情況進行比較，結果顯示，暴露組醫務人員紅細胞、白細胞、血小板計數均顯著低于未暴露組（P＜0.05）。已有研究指出，職業接觸ADs 的醫務人員中，33%發生外周血血小板減少，42%發生外周血血細胞減少[16]，且血液中的粒細胞及單核細胞凋亡率均顯著高于未接觸者[17]，對ADs 接觸的時間越長，不良反應發生率越高[14,18]；肖玉婉[19]在對某醫院護理人員進行問卷調查后發現，接觸ADs 的護理人員神經系統毒性反應發生率為30%，與未接觸ADs 的護理人員相比，差異有統計學意義（P＜0.05），表明ADs 的職業暴露可引發醫務人員中樞神經系統毒性反應，使醫務人員出現注意力不集中、頭痛、頭暈、困倦等現象。

1.2 遠期毒性作用 長期接觸ADs，人體藥物毒性累積，可導致遠期毒性作用，主要表現為對人體免疫系統、遺傳及肝功能、腎功能、生殖系統的影響。多數ADs 均為免疫抑制劑，其識別性較差，在殺傷及治療癌癥細胞過程中也可對正常人體組織、器官造成一定損傷。殷爽等[20]為評估ADs 對醫務人員的健康危害，將靜配中心接觸ADs 的醫務人員分為暴露組與未暴露組，結果顯示，暴露組醫務人員淋巴細胞凋亡率高于非暴露組（P＜0.05）。李茂蓮等[17]研究結果顯示，與無接觸ADs 的健康志愿者相比，職業接觸ADs 的護士血清免疫球蛋白IgG 明顯下降（P＜0.05），同時免疫球蛋白IgA、IgM 及淋巴細胞也有下降趨勢，職業接觸ADs的護士體液免疫功能受到損傷。Aristizabal‐Pachon等[21‐22]研究指出，ADs 侵入人體可使正常人體淋巴細胞染色體畸變，姊妹染色體交換頻率增大，DNA 斷裂增多，發生外周血淋巴細胞的細胞遺傳學損傷。包健安等[23]以接觸ADs 的靜脈用藥調配中心(PIVAS)醫務人員為暴露組，同單位無接觸ADs 者為控制組，采用Ames 試驗檢測醫務人員尿液濃縮物的致突變性，發現暴露組人員尿液濃縮致突變性較控制組明顯增加。薛嵐等[24]通過單細胞凝膠電泳法對血液中淋巴細胞脫氧核糖核酸（DNA）損傷情況進行檢測，發現接觸ADs組護士淋巴細胞DNA 斷裂程度與對照組相比，差異有統計學意義（P＜0.01）。Buschini 等[25‐27]研究結果也顯示，職業接觸ADs 可導致淋巴細胞DNA 及染色體損傷，醫務人員暴露于ADs 可增加染色體畸變率，且工齡與染色體畸變率呈正相關；肝臟為人體藥物代謝的主要場所，藥物經肝臟代謝由腎臟排出體外，ADs 侵入人體后主要表現為黃疸及血清肌酐、尿素氮、轉氨酶增高等[28]。一項回顧性研究結果顯示，接觸ADs 的醫務人員與未接觸者肝功能（丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶）有顯著差異[29]，說明頻繁接觸ADs可使肝功能發生異常，強調遵守ADs 衛生防護規范的重要性。此外，ADs 對生殖系統的影響研究表明，ADs對不同性別醫務人員影響不同，未婚或未孕女性主要表為月經行經周期異常、行經天數異常、閉經或經期疼痛等，孕期女性主要表現為妊娠貧血、劇吐、胎兒先天發育不良、畸形、早產及流產等；男性主要表現為生殖能力降低，出現睪丸萎縮、精子減少及精子質量變差等[15,30‐34]。趙樹芬等[35]早期對京津地區約600 名醫務人員的715 次妊娠進行回顧性研究，發現妊娠期接觸ADs 的醫務人員早產率、胎兒自然流產率及胎兒先天缺陷率顯著高于未接觸者(P＜0.01)，而胎兒足月生產率明顯低于未接觸者(P＜0.01)，胎兒早產率與胎兒先天缺陷與孕期接觸ADs 的濃度及頻次呈正相關。李亞潔等[36]對廣東省的1 300 名護理人員職業接觸ADs后妊娠并發癥及結局調查發現，護士接觸ADs 后死胎發生率、先天畸形率顯著增加，護士接觸ADs 與一些妊娠并發癥及不良妊娠結局緊密相關。此外，接觸ADs 還可影響女性卵泡生長和成熟，使卵巢各級卵泡數量減少，對卵巢造成不可逆傷害[27]。

2 我國ADs 的職業防護現狀

目前，我國ADs 職業暴露的主要問題表現為防護意識缺乏、防護設施配備不足及管理落后3 方面。已有研究對陜西、四川、江蘇、新疆、寧夏、安徽等約40 所醫院的5 151 名醫務人員進行調查，發現我國醫務人員存在明顯的ADs 職業暴露問題，主要原因為醫務人員對ADs 毒性認識不深刻、防護知識知曉率低、防護意識欠缺、防護執行力度不足等[37‐44]。工作時間短、缺乏工作經驗的醫務人員更易發生職業暴露[11,37]。黃運燕等[45]對長沙市5 所三級綜合醫院調查發現，配藥是醫務人員接觸ADs 最頻繁的環節，占89%，有專門ADs配制室的科室僅44%，且僅37%的科室配有生物安全柜。顧怡蓉等[46]對59 所醫院靜脈輸液設施配備狀況進行調查發現，有39 所醫院未實行ADs 集中配制和供應，10 所醫院未配備生物安全柜。

3 職業安全防護措施

職業安全防護措施主要遵循兩大原則：①減少對ADs 的非必須接觸；②減少工作環境中ADs 污染。

3.1 加強職業安全培訓，增強防護意識 丁建玲等[47]指出，接受安全教育培訓越頻繁的醫務人員職業防護態度、防護理論知識、防護行為越好，因此，重視醫務人員的職業安全培訓很有必要。加強醫務人員職業安全培訓，培訓內容包括防護用具的選擇和穿戴及流程、ADs 的存放與管理、藥物配制環境準備、稀釋及抽吸藥液的操作規范、醫療廢棄物的合理處置以及發生職業暴露后的應急流程等。醫務人員應重視主動學習意識，提高自我執行力。管理者應積極建立職業衛生安全管理體系，定期進行知識宣教及理論和操作考核，尤其需重視低年資醫務人員的管理培訓[48]，加強臨床醫務人員的規范操作監察力度。

3.2 加強藥物配制過程的規范操作 黃運燕等[45]指出，89%的醫務人員接觸ADs 是在配藥環節，因此，加強配藥流程的規范操作對減少醫務人員職業暴露具有重要意義。①藥物配制前注意生物安全柜中單獨放置銳器盒，藥物配制完畢后關閉銳器盒，直接放入雙層醫療垃圾袋中；②藥物配制前配制臺面覆蓋防護墊，防止藥物直接污染工作臺；③注射器使用前旋緊針頭連接處，調整針尖與刻度線位置；④安瓿藥物配制前輕彈其頸部，確保無藥物滯留，用紗布包裹后背向操作者掰開，防止藥物溢出；⑤溶解稀釋藥品時，溶媒經瓶壁緩慢注入，藥物完全溶解后再進行下一步操作；⑥抽取藥液時保證瓶內負壓，避免針頭拔出后藥物噴濺；⑦采用一次性注射器配制藥物時，藥量不超過注射器的3/4；⑧針管排氣應在密閉容器內；⑨配制完藥物的注射器無須分離針頭，可直接投放至銳器盒；⑩操作完畢后立即用流動水及肥皂規范洗手。

3.3 優化防護用品和設備，重視職業暴露 嚴格按照防護要求配置防護用具及設備，包括一次性防護衣、防護手套、防護眼鏡、N95 口罩等。使用生物安全柜可顯著減少ADs 對醫務人員健康的損害。陳嫻[49]強調，應在垂直層流生物安全柜內配制ADs，生物安全柜至少為Ⅱ級B2 型。醫院應結合經濟實力，完善醫院靜脈藥物配制中心建設，定期監測環境中ADs 含量，優化、完善防護用品及設備，以減少ADs 對醫務人員的健康危害。建立醫務人員健康檔案，定期進行常規體檢，包括血常規、肝腎功能、心電圖、B 超等，發現異常及時處理，調整人員。加強醫務人員的人文關懷，重視醫務人員心理健康，避免特殊人群接觸ADs，孕期、哺乳期及備孕期醫務人員暫時調離工作崗位。

3.4 正確處理藥物溢出及廢棄物 發生藥物溢出后立即標注污染范圍，避免他人接觸，醫務人員及時穿戴防護裝備進行處理，液體用吸濕性強的紗布或棉球處理，固體則用濕紗布輕輕擦去。擦拭溢出物時由邊緣向中間靠攏，防止污染面積擴大。操作完畢后及時脫去防護用品，用流動清水或肥皂洗手，有條件者可進行沐浴，如溢出事件導致眼睛或皮膚污染，應及時就醫檢查，做好相關登記及健康備案[50]。對ADs 廢棄物進行科學處理：①操作過程中所有被污染的一次性耗材、棉球、手套、空針頭等需放入專用銳器盒內，操作完成后封閉銳器盒，裝入雙層醫用塑料垃圾袋中，貼好“危害藥品標記物”標識由專業人員及時處理；②接受化療的病人在治療后2 d 內血液和體液中的藥物濃度較高，因此，其污染的衣物及被套應首先進行預處理，之后再與其他衣物進行清洗，使用過的器具需反復清洗[51]。

4 小結

我國醫務人員ADs 職業防護現狀不容樂觀，防護意識缺乏、防護設施配備不足及管理落后是各醫院普遍存在的問題，相關部門應深入進行ADs 職業暴露知識培訓，加強ADs 安全使用管理，重視防護知識宣教，積極培養醫務人員對職業暴露防護知識學習的主動性與規范性，管理者應提供良好的工作環境，采取優化的管理方法，合理完善防護設備，從而有效減少醫務人員ADs 職業暴露發生風險，改善我國ADs 職業防護現狀。