頸椎前路術后留置胃管必要性的研究

崔雅萍，佴 媛，潘夢曉，陳 潔

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院,上海200011

隨著社會工作壓力增加，工作習慣改變，人們對電腦、手機使用的依賴性增加，頸椎退行性疾病發病率上升，發病人群有明顯年輕化趨勢[1]。頸椎前路手術是治療頸椎病的常用手術方法之一[2]，其特點為切口小，可以直接解除前方壓迫，但解剖結構復雜，術中需將氣管、食管拉向一側以獲得良好手術視野及操作空間。由于頸椎前路手術難度大且復雜、操作空間狹隘、手術耗時較長，導致術中對氣管、食管牽拉時間較長，病人術后容易出現咽喉部水腫、分泌物增加、食管及氣管刺激癥狀[3]，影響病人術后進食及吞咽[4‐5]，甚至可能存在術后食管瘺的嚴重并發癥[6‐7]。為避免早期進食損傷食管，滿足早期腸內營養需求，降低由于咽喉不適引起的吸入性感染發生率，臨床醫生會在頸椎前路術后為手術時間長、術中牽拉食管緊張的病人留置胃管[8‐9]。目前,醫學領域對臨床頸椎前路手術后留置胃管尚無明確的適應證指南及有效性分析，臨床醫生常根據經驗在多節段長時間頸椎前路手術病人術后留置胃管，部分研究指出頸椎前路術后留置胃管可降低病人食管并發癥發生[10]，也有部分研究顯示，留置胃管對病人食道無明顯影響[11]。為了解頸椎前路術后留置胃管護理的必要性，本研究對我院342 例頸椎病病人進行分析，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016 年1 月—2017 年12 月于我院行單節段或多節段頸椎前路椎間盤切除固定融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和頸椎前路椎體次全切除術（anterior cervical corpectomy decompression and fusion，ACCF）的342 例病人為研究對象。納入標準：①擬接受頸椎前路手術的頸椎病病人，包括脊髓型、神經根型和混合型頸椎病，結合X 線、CT 和MRI 檢查證實病變節段與臨床癥狀、體征符合；②同意參加本項研究并簽署知情同意書的病人。排除標準：①孕婦及存在感染、腫瘤、免疫性疾病、肝功能異常、代謝性骨病等的病人；②年齡＜30 歲或＞70 歲的病人；③生存期懷疑不超過12 個月的病人；④全身情況差、高熱、嚴重心肺功能障礙及頸前部有血腫或腫脹的病人。本研究為回顧性病例對照臨床研究，將病人細分為接受單節段ACDF 的手術病人（188 例）和接受多節段ACDF 或ACCF 的手術病人（154 例）。接受單節段ACDF 的手術病人中，男100 例，女88 例；平均年齡52.99 歲；ACDF 后由主刀醫生及麻醉醫師留置胃管并將胃管帶回病房的病人（治療組）97 例[男52 例，女性45 例；年齡（51.35±15.74）歲]，ACDF 后主刀醫生及麻醉醫師未留置胃管的病人（對照組）91 例[男48例，女43 例；年齡（54.73±9.28）歲]，兩組病人年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。接受多節段ACDF 或ACCF 的 手術 病 人 中，男76 例，女78 例；平均年齡61.81 歲；ACDF、ACCF 后由主刀醫生及麻醉醫師留置胃管并將胃管帶回病房的病人（治療組）81例[男37 例，女44 例；年齡（62.98±16.16）歲]，ACDF、ACCF 后主刀醫生及麻醉醫師未留置胃管的病人（對照組）73 例[男39 例，女34 例；年齡（60.51±14.70）歲]，兩組病人年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法 術前對病人進行系統評估，包括了解病人身體狀況，囑病人戒煙，指導病人深呼吸，避免嗆咳或者誤吸，并按標準流程對病人進行氣管食管推移訓練[12]。參與研究的護理人員均接受規范化圍術期護理培訓，對病人進行專業圍術期護理。頸椎術后第2天、第3 天病人均為流質飲食，術后第4 天留置胃管的病人拔除胃管，將飲食調整為半流質飲食，術后第5 天調整為較稠的流質飲食或軟食。對出現吞咽困難或咽喉部疼痛的病人及時禁食觀察，記錄病人出現的嚴重并發癥，積極對癥治療[13]。

1.3 觀察指標 從病人麻醉單中提取手術時間、住院時間數據。由2 名主管護士單獨評估病人術后第7 天不良事件發生情況、上肢視覺模擬評分法（VAS）評分、上肢日本骨科協會評估治療（JOA）評分、吞咽困難、咽喉疼痛情況。上肢VAS 總分0～10 分，0 分表示無痛；1～3 分表示有輕微的疼痛但能忍受；4～6 分表示疼痛并影響睡眠但尚能忍受；7～10 分表示有較強烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。上肢JOA 評分總分0～29 分，評分越高表示椎體功能越好。吞咽困難采用自制評分表評價，從來沒有吞咽困難計1 分，偶爾有吞咽困難計2 分，食物較硬時吞咽困難計3 分，因吞咽困難不能進食計4 分。所有病例均排除喉上神經損傷引起的吞咽困難。咽喉部疼痛評價采用自制評分表評價，0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示重度疼痛，10 分表示劇烈疼痛。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組單節段ACDF 病人均無不良事件發生；治療組多節段ACDF、ACCF 病人無不良事件發生，對照組多節段ACDF、ACCF 病人術后第4 天有1 例不良事件（食管瘺）發生，予以留置胃管，1 周后拔除胃管，病情緩解。全身麻醉下頸椎前路手術各組病人手術時間、住院時間、咽喉疼痛、吞咽困難、上肢VAS 評分、上肢JOA 評分比較見表1。

表1 病人手術時間、住院時間、咽喉疼痛、吞咽困難、上肢VAS 得分、上肢JOA 得分比較（±s）

表1 病人手術時間、住院時間、咽喉疼痛、吞咽困難、上肢VAS 得分、上肢JOA 得分比較（±s）

手術類型單節段ACDF例數97 91多節段ACDF、ACCF組別治療組對照組t 值P治療組對照組t 值P 81 73手術時間（min）76.22±12.52 74.00±7.78 1.449 0.149 0 114.33±28.87 105.22±30.24 1.912 0.057 8住院時間（d）8.67±1.87 8.00±1.73 2.545 0.011 7 10.78±2.91 10.89±2.26?0.260 0.795 3咽喉疼痛（分）3.33±1.35 2.93±1.28 2.082 0.038 7 6.33±1.40 7.50±1.35?5.267＜0.000 1吞咽困難（分）1.22±0.97 0.78±0.83 3.332 0.001 0 1.56±0.88 2.78±0.44?10.700＜0.000 1上肢VAS評分（分）1.78±1.39 2.00±1.23?1.146 0.253 1 2.78±0.97 2.89±1.56?0.531 0.596 2上肢JOA評分（分）14.89±1.76 14.78±1.20 0.498 0.619 4 12.67±3.21 13.33±2.58?1.396 0.164 6

3 討論

頸椎前路手術是臨床常見且能有效治療頸椎病的手術方式。頸椎前路手術解剖結構復雜，手術操作范圍較小，需要術者對頸椎結構充分了解，手術操作熟練。圍術期氣管、食管護理包括規范的術前氣管推移訓練[14]以及標準術后胃管護理，有利于降低頸椎前路手術并發癥發生，提高病人對手術的滿意度[11]。目前，臨床對頸椎前路術后留置胃管無明確適應證指南以及有效性分析，臨床醫生常通過手術中對氣管、食管牽拉時間、強度進行經驗性判斷，或者相對保守的統一留置胃管以避免食管瘺[15‐16]等并發癥發生。

3.1 留置胃管對單節段ACDF 病人術后恢復的影響 本研究結果顯示：接受單節段ACDF 的治療組和對照組病人，手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明兩組病人術中氣管、食管受牽拉時間相似。一般而言，單節段ACDF 手術對氣管、食管的牽拉時間為30～45 min，對咽喉部刺激相對較??；同時，術前護理人員對病人進行了規范的氣管、食管推移訓練，可使病人獲得良好的柔韌性；此外，術后護理人員指導病人逐漸改善飲食，有利于病人恢復。但根據本研究結果，當病人均接受單節段ACDF 時，治療組和對照組病人咽喉疼痛、吞咽困難程度并不相同，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。分析其差異可能與留置胃管這種有創操作有關。盡管本研究顯示，病人術后上肢VAS 評分及上肢JOA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但研究過程中發現，胃管留置不利于病人早期功能鍛煉。

可見，接受單節段ACDF 的病人手術時間較短、操作區域較少、牽拉范圍較小，加之配合術前規范的氣管、食管推移訓練，手術本身對病人的影響有限，但留置胃管會造成部分病人咽喉部不耐受，拔出胃管后會存在短時間的咽喉部疼痛。同時，留置胃管這一有創性操作對頸椎術后早期下地活動病人會有一定心理影響，可能影響病人早期功能鍛煉。提示，對單節段ACDF 手術病人而言，留置胃管可能并非必要手段。

3.2 留置胃管對多節段ACDF 或ACCF 病人術后恢復的影響 本研究結果顯示：接受多節段ACDF 及ACCF 的治療組和對照組病人，住院時間、手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。多節段ACDF 及ACCF 病人手術時間較長，術中對氣管、食管牽拉時間較長，需要顯露的手術操作區域較大，病人住院時間均較長。但本研究也顯示：治療組病人咽喉疼痛及吞咽困難評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組有1 例病人術后第4 天出現食管瘺，予留置胃管對癥處理，觀察1 周后再拔除胃管，食管瘺情況明顯緩解。兩組病人術后上肢VAS 評分及上肢JOA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

可見，接受多節段ACDF 或ACCF 的病人手術時間較長、操作范圍較大、牽拉范圍較廣，其術中對食管牽拉時間和力度較難估計，留置胃管可明顯改善病人術后咽喉部疼痛及吞咽困難。在未留置胃管的73 例病人中，有1 例病人術后第4 天出現食管瘺，予以留置胃管后未發生內植物或手術區域進一步感染，1 周后順利拔除胃管并逐步恢復正常飲食。提示，對于多節段等手術時間較長、手術過程較復雜的病人，術后留置胃管對食管保護十分必要，有利于提高病人術后生活質量。

3.3 不足之處 頸椎前路術后出現咽喉相關并發癥的影響因素較多[17]，病人年齡、吸煙史、術前氣管食管推移訓練程度、術中操作醫生熟練度，甚至是直接放置于食管后的鈦板等均可能是病人術后食管刺激癥狀發生的影響因素[18]。多節段ACDF 或ACCF 對頸椎生理曲度影響較大[19]，但本研究未將頸椎前路手術前后頸椎生理曲度變化作為引起術后食管刺激癥狀的影響因素進行研究；其次，本項研究未對頸椎前路返修、頸椎感染或腫瘤等頸椎前路手術病人進行研究，今后需進一步予以完善。

4 小結

目前，對頸椎前路手術的臨床治療、護理已形成一套標準，但在細節上仍存在不足。本研究在指出單節段ACDF 術后不留置胃管對于病人術后早期生活質量改善具有一定意義，多節段ACDF 或ACCF 術后留置胃管對減少病人術后并發癥、改善病人吞咽質量具有一定意義。隨著醫療、護理專業的發展，未來還需進一步對護理技術及理念進行細化、規范化、個性化。