骨科病人決策輔助工具的應用進展

姚明鶴，娜飛沙·吐爾遜，張彥龍，李 靜，卿 平*

1.四川大學華西臨床醫學院,四川110032；2.遼寧中醫藥大學研究生學院；3.四川大學華西醫院

近年來，隨著互聯網的普及，醫學專業知識獲取變得更加容易，病人參與自身疾病診療方案決策的意愿也越來越強烈。在以往的醫患關系中，病人不得不接受醫務人員主導的決策模式正受到越來越多的質疑。醫患共享證據信息、共同選擇診療方案的共享決策（shared decision making，SDM）模式是改變現狀、滿足病人意愿的有效方法[1]，而能否將最佳證據信息提供給病人，并以最有助于病人理解的形式傳遞則是影響決策質量的重要因素，這一證據信息及其表現形式即病人決策輔助工具（patient decision aid,PtDA）[2]。目前已有PtDA 在骨科臨床使用，且專家對其適用范圍、使用效果和影響因素等進行了深入研究[3‐21]。為考查PtDA 在臨床科室使用的具體形式、內容、范圍以及意義，現以骨科為例進行綜述，以期促進共享決策在我國的廣泛開展，提高醫療質量和病人滿意度。

1 共享決策與PtDA

共享決策是指醫患雙方在充分考慮病人價值取向、偏好及物質條件，討論可供病人選擇的多種治療方案及其利弊之后，共同做出決策的過程，是踐行“以病人為中心”和循證醫學理念最為理想的診療決策模式[22]。盡管以共享決策為目標的培訓項目已在許多國家開展，但其臨床實際應用仍然較少。為了輔助醫務人員和病人實施共享決策，PtDA 應運而生。PtDA 一方面通過給病人提供足夠的信息，為病人參與醫療決策提供支持；另一方面幫助病人形成對治療方案的傾向，促進共享決策的實現，提高決策質量[23]。它是促進醫患溝通，提高醫療質量和病人滿意度的有力工具。

2 骨科PtDA 的內容與形式

O'Connor 等[24]認為，盡管不同PtDA 的理論框架、媒介和使用方式各不相同，但通常包含3 個關鍵要素。①提供信息：對于病人罹患的骨科疾病，PtDA 提供了高質量的最新信息，包括可供選擇的治療方案及其預后，某一結果出現的可能性以及相關證據的可信度，其以均衡的方式向病人呈現各種診療方案信息，以盡量保證PtDA 不帶傾向性。②明確價值取向：病人的價值取向表現為病人對不同診療方案的喜好不同。PtDA 向骨科病人說明不同診療方案對病人生理、心理乃至社會方面的影響；同時，PtDA 也列舉其他骨科病人出于自身不同價值取向而選擇不同治療方案的事例，使病人明白其價值取向與最終決策相關聯；此外，有些PtDA 還會列舉各種可能的治療結果，讓病人從自身角度進行評分。這種方式一方面可以促使病人在決策前進行充分考慮；另一方面，病人的評分直接表達了其價值取向，可以幫助醫務人員和病人家屬直觀地了解病人想法。③引導思考與交流：PtDA 引導骨科病人與醫務人員和病人家屬交流價值取向和個人觀點，并可增強病人參與決策的信心和技巧。可見，骨科PtDA 有別于一般骨科健康教育。一般骨科健康教育通常只包含病人已決定接受的某一種治療方案的信息，而PtDA 則提出多種治療方案相關信息供病人比較和選擇[24]，引導病人參與決策。

高質量的PtDA 內容應兼具全面性、循證性和時效性的特點。為了規范PtDA 內容、開發流程、實施及評估方法，從而提高PtDA 的質量和效力，國際病人決策輔助工具標準協作組織于2005 年對14 個國家的122 位利益相關方進行專家咨詢，形成PtDA 國際標準（international patient decision aid standards，IPDAS）。在過去的十幾年間，這一標準不斷被改進和更新[25]。目前最新版本為IPDAS 4.0，且該版本標準已形成中文版引進我國[26]。

目前開發的骨科PtDA 有多種形式，包括紙質材料[6]、視 頻[6]、訪 談[8]、電 子 問 卷[27]、授 課[18]、電 話 指 導[28]等，具體使用形式應依據骨科病人習慣而定，以高效、準確地傳遞內容。PtDA 既可以在診視之前或診視過程中使用，也可以在診視之后向骨科病人提供。它是對醫生診視病人的有效補充，但不能代替醫生問診過程[29]。

3 PtDA 在骨科的應用范圍

PtDA 通常是在病人面對多個醫學上都合理的治療方案，出現選擇困難或決策沖突的情況下使用[30‐31]。如髖、膝關節炎等既可以選擇手術治療，也可以選擇非手術治療，病人對此常常難以抉擇，需要應用PtDA 幫助做出適合自身的決策。然而，由于共享決策具有需要病人了解治療方案、醫患充分溝通并共同決策的特點，PtDA 不適合緊急的、威脅生命的疾病診治決策，而是通常使用在為提高病人生活質量進行的擇期手術決策中[29]。骨科疾病主要涉及運動系統，其診療方案決策是PtDA 的適用范圍。

根據加拿大渥太華醫院研究機構（The Ottawa Hospital Research Institute）的PtDA 網站收錄 情況[32]，已開發PtDA 的骨科疾病包括跟腱斷裂、腰痛、骨感染、腕管綜合征、掌腱膜攣縮癥、網球肘、髖部骨折、跖筋膜炎、椎間盤突出、膝關節韌帶及半月板損傷、膝關節炎、骨質疏松癥、脊柱側彎、肩袖疾病和足趾疾病等，其中大部分PtDA 來自非營利機構Healthwise[33]，其形式主要是網絡問卷。目前，骨科領域的PtDA 臨床研究多涉及髖膝關節骨關節炎、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫等骨科常見疾病的手術與非手術治療方案決策。

4 PtDA 在骨科應用的意義

4.1 提高醫患溝通質量 PtDA 可以提高醫患溝通質量。其原因可能為使用PtDA 后，病人醫學知識有所增加，價值取向更加明確，從而能更積極參與決策過程。Bozic 等[13]將123 例髖、膝關節炎病人隨機分為兩組，在首次就診前采用PtDA 視頻對試驗組進行干預，并通過電話指導病人列出問題清單；對照組以健康教育材料進行干預，結果顯示，試驗組病人提出的問題更加合適，與醫生交流效率更高，醫生對整個交流過程更加滿意；但兩組在交流時長上差異無統計學意義。此外，Boland 等[11]對一項隨機對照試驗進行亞組分析，對照組使用常規教育材料，試驗組接受PtDA 教育，結果顯示對照組向醫生咨詢時間較短的病人做出高質量決策的比例低于咨詢時間較長的病人，試驗組向醫生咨詢時間較短的病人和咨詢時間較長的病人做出高質量決策的比例均較高，二者比例較為接近，提示PtDA 可以降低醫患交流時間不足的不利影響。

4.2 幫助病人選擇合適的治療方式 PtDA 可以減少猶豫不決病人的數量，并幫助病人做出符合其價值取向的醫療決策。Lurie 等[21]調查了2 505 例罹患腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄或退行性腰椎滑脫病人的治療方案傾向，之后向病人提供PtDA 視頻并再次調查，比較觀看視頻前后病人的傾向變化，結果顯示，86%的病人觀看了視頻，與未觀看的病人相比，觀看視頻的病人傾向發生改變的比例更高，且形成了更為確定的傾向；在之前沒有傾向的病人中，49%的病人形成了傾向，且傾向于手術與非手術治療的病人比例均衡。在手術治療決策方面，PtDA 可以使病人對手術療效的預期更切合實際。Arterburn 等[12]對978 例45 歲及以上的髖、膝關節炎門診病人進行觀察研究，在病人首次就診前采用PtDA 視頻聯合與之配套的教育小冊子進行干預，隨訪180 d 后發現，決定接受手術的病人數量下降38%。Stacey 等[6]納入343 例中重度髖、膝關節炎病人進行隨機對照研究，試驗組采用PtDA 視頻和小冊子進行干預，對照組則接受常規健康教育，結果顯示，試驗組病人手術率比對照組低14%[11]。同時，PtDA 也可以提高有必要接受手術的病人的手術意愿。Weng 等[16]對照研究了罹患重度膝關節炎的48 例白種人和54 例非洲裔男性病人對PtDA 視頻和個人關節炎病情報告的接受和理解程度，以及對手術結果期望值的變化，結果表明，學習后非洲裔病人對術后疼痛緩解和功能恢復的期望值提高，達到了與白種人基本一 致的水 平。Ibrahim 等[3‐4]分 別 對639 例 非 洲裔 退 伍軍人膝關節炎病人和336 例50 歲及以上罹患膝關節炎的黑色人種病人進行隨機對照試驗，2 項試驗中，PtDA 都使病人表現出更強的手術意愿，其中針對黑色人種病人的試驗顯示，隨訪期內試驗組病人手術率與對照組相比提升85%[4]。

4.3 提高醫療質量和病人滿意度 為研究PtDA 在骨科護理實踐中的應用效果，劉洪娟等[18‐19]根據PtDA的概念，以循證為基礎，參考相關文獻，制作了關節置換的PtDA，其采用PPT 授課方式在術前談話前對病人進行干預，研究納入60 例擬進行髖、膝關節置換的病人，對照組實施常規護理干預，試驗組在常規護理基礎上借助上述PPT 授課，結果表明，試驗組病人的實際決策參與程度較高，術后焦慮有所緩解，出院后的精神健康狀況得到改善；試驗組病人出院1 個月關節功能評分高于對照組。

4.4 有利于降低醫療費用 PtDA 有助于實現共享決策，可減少偏好敏感型手術，降低入院率和總體醫療費用。Arterburn 等[12]在與髖、膝關節炎病人的溝通中引入PtDA，醫療成本下降12%～21%。其原因可能是病人一旦完全了解了偏好敏感型手術的利與弊，選擇手術的傾向就會減少。Trenaman 等[7]針對一項隨機對照試驗[6]進行成本效益分析，結果顯示，試驗組與對照組相比手術率下降，且在健康結果相似的情況下，試驗組每例病人平均節省了560 加元。

5 影響PtDA 在骨科應用的因素

5.1 PtDA 的設計與形式 PtDA 的設計直接影響病人對信息的接受和理解。已有研究發現，在向病人傳達研究數據的統計分析結果時，點陣和條狀圖等圖像比較直觀，易于理解。統計數據應選擇合適的種類，如絕對統計數據（如絕對危險度降低率）比相對統計數據（如相對危險度降低率）更能讓病人理解治療方法的獲益和風險。同時，應減少或避免單獨使用“高風險”之類的定性描述而不作進一步說明，以避免表述含糊導致病人不解和不滿[34]。

PtDA 的形式也影響其應用效果。多項研究結果表明，與單純的紙質材料相比，病人對PtDA 視頻的接受程度更高[16,35‐37]。網絡PtDA 具有成本低廉、易于編輯和更新、與病人互動性高、不受地點限制等優勢[38]，但部分老年病人在電腦和網絡使用方面存在困難，因而對網絡PtDA 較為抵觸[39]。因此，在設計PtDA 形式時應充分考慮目標病人群體對形式的需求。

5.2 病人因素 已有研究表明，病人對疾病和手術的認識與病人年齡、性別、種族、經濟狀況、社交情況、受教育程度、醫療保險種類等有關[5‐6,9,13,16]，這些因素同時影響病人對治療方案的傾向性，PtDA 的應用效果也受上述病人人口學特征影響。

PtDA 的意義在于幫助病人參與決策，故病人參與決策的積極程度也會影響PtDA 的應用。已有調查顯示，大部分病人都希望參與醫療決策，只有7%的病人希望完全由醫務人員決策。但實際中，61%的病人對目前完全或絕大部分由醫務人員進行決策的情形感到滿意，使得病人不愿意在醫療決策中采取更為積極的態度[40]。

5.3 醫務人員因素 一項針對醫務人員的意見調查顯示，79%的醫務人員對PtDA 持積極態度[37]。但增加門診工作負擔以及不能保證及時更新是限制其使用的主要障礙。此外，醫務人員對PtDA 在臨床使用的擔憂還包括PtDA 的額外花費、不能做到個性化地針對每例病人、在臨床中使用所帶來的法律問題、使用PtDA 可能使醫務人員被排除在決策過程之外等[37,41]。針對我國一線醫務人員對PtDA 的態度調查顯示，超過90%的醫務人員支持PtDA 的推廣應用，半數以上的醫務人員對PtDA 的積極效果表示認可，約25%的醫務人員對其負面影響表示擔憂[42]。

5.4 制度與文化因素 世界衛生組織病人安全聯盟（World Alliance for Patient Safety）提倡發揮病人及其家屬在醫療決策方面的作用，以此改善醫療服務[43]。2019 版“中國醫院協會病人安全目標”也提出，應為病人提供多種方式與途徑參與醫療照護過程，協助其正確理解與選擇診療方案[44]。但目前僅有少數國家專門開展了針對住院醫師和專科醫師的共享決策交流技能培訓，且僅憑交流技能仍然難以完全實現共享決策。通過應用PtDA 實現共享決策需要醫務人員、病人及社會文化接受PtDA[23]，同時還需要制定與PtDA 使用相關的激勵辦法，使PtDA 以合適的方式融入現有醫療體系和臨床實踐中[45‐47]。

6 小結

使用PtDA 的共享決策模式比傳統醫療決策模式更具優勢，但在現階段，PtDA 的應用還受到各方面因素影響，將國外已有PtDA 引入我國雖然較便捷，但由于文化背景差異，PtDA 的內容和使用對象等可能存在不適用，故其還需進一步予以研究、完善。