生態瞬時評估法在精神障礙領域的應用進展

鄭新竹，王偉梁，周郁秋

哈爾濱醫科大學大慶校區，黑龍江163000

精神障礙已成為全球性公共衛生問題，也是當下較為突出的社會問題。2010 年全球疾病負擔(GBD)調查顯示，精神和物質使用障礙分別占傷殘調整壽命年(DALY) 和 健 康 壽 命 損 失 年(YLDs) 的7.4% 和22.9%[1]。已有研究顯示，我國精神和物質使用障礙的疾病負擔從1990 年到2013 年增加了20%，預計到2025 年將再增加10%[2]。為了減輕疾病治療不當或反復發作對家庭和社會造成的負擔，國內外研究者對病人住院時癥狀的精準評估及出院后疾病的準確監測進行了積極探索。但目前對于這些數據的收集多依賴于病人對過去一段時間癥狀或體驗的總結性回憶，這種認知啟發法可能因個體認知偏差導致回憶偏倚，尤其是精神障礙病人腦部功能紊亂，通常會加重回憶偏倚；同時，被試者當下情緒也會影響回憶結果，從而使研究結果被高估或低估，無法制定準確、有效的干預方案[3]。為了突破回憶局限性，實現動態實時評估，生態瞬時評估法(ecological momentary assessment，EMA)逐漸受到研究者關注并被應用于精神障礙人群，且具有一定敏感性和可行性[4]。目前，我國精神障礙領域EMA 相關實證研究較少，本研究旨在對國外相關研究進行歸納與分析，以促進EMA 在我國精神障礙領域的推廣，并為精準醫療發展提供參考。

1 EMA 概述

1.1 基本概念 生態心理學強調個體心理與社會環境是動態變化的過程，僅依靠實驗室環境下的測量和回顧性的自我報告可能會導致與真實結果存在偏差[5]。1994 年Stone 等[6]首次提出EMA，該方法是指研究者通過在自然情景中對被試者當下行為、情緒體驗等變量進行實時數據收集并評估，從而反映被試者更真實的狀態。EMA 包括4 個基本特征[3]：①注重自然情景下的反饋，提高生態學效度；②實時評估，減少回憶偏倚；③重復收集數據，凝練典型特征；④通過統計分析探索變量間的內在關聯。由此表明，EMA 的具體設計、評估時間、評估內容、數據分析都能隨研究目的和理論框架不同而變化，其不變之處在于對被試者當前或最近狀態的評估，并在自然環境中隨時間推移重復取樣。

1.2 發展歷史及研究現狀 隨著生態心理學的提出及醫學模式的轉變，研究者開始意識到心理與社會因素對疾病的重要影響，以及個體所處自然環境與其身體和心理健康的交互作用，進而提出書面日記、直接行為觀察、自我監測、動態生理監測等初具生態學意義的研究方法。心理學家Stone 等[6]將這些方法進行整理，并結合生態學與心理學方法論提出了EMA，起初主要針對心理學、成癮醫學領域，且研究工具主要為紙和筆。隨著EMA 研究不斷深入和移動科技不斷發展，研究者逐漸將EMA 應用到行為醫學、精神醫學、臨床心理學等領域，研究工具也變得多樣化，如智能手環、筆記本電腦、智能手機等。我國EMA 研究尚處于起步階段，主要涉及臨床醫學及心理學領域。邵華等[7]應用EMA 探討大學生日常生活中的壓力水平與應對方式之間的關系，結果顯示，被試者的情緒狀態、壓力水平和日常體力活動顯著影響其應對方式，并發現被試者在前測時填寫的回顧性單次測量數據與EMA 縱向數據之間存在顯著差異。尚子妹等[8]對乳腺癌病人化療期間的癥狀反應及睡眠狀況進行EMA 研究，并開發了我國首個EMA 平臺，但目前僅有癥狀評估模塊，還需進行后續開發。

2 EMA 的研究設計

EMA 的研究設計主要取決于研究目的和理論框架，一般分為基于事件的監測、基于時間的監測以及兩種方式結合的監測[3]。

2.1 基于事件的監測 基于事件的監測是研究者根據研究目的選取目標事件。Sakamoto 等[9]將目標事件定義為驚恐發作，要求被試者采用自我監測方法，當目標事件發生時立即上報，以減少回憶偏差。基于事件監測的研究設計較多應用于物質成癮領域，Phillips等[10]將對成癮物質的渴望或使用定義為目標事件，并要求被試者在主動上報時說明誘發原因，以確定成癮的主要誘發因素。此類設計雖然可以調查目標事件的全部樣本，但是研究者無法確定被試者的依從性，可能存在發生目標事件但并未主動上報的情況。因此，多數研究采用基于時間的監測或兩種方式結合的監測設計。

2.2 基于時間的監測 為觀察一段時間內興趣變量的細致變化，研究者可根據研究目的選擇目標變量，采用經驗抽樣的方法設定評估的時間范圍，并縱向多次取樣。Schoevers 等[11]為評估抑郁或焦慮癥病人、緩解期病人及健康人群這3 組被試者的日常情緒波動差異，在2 周內每天監測5 次，每次間隔3 h，收集被試者當下情緒狀態。但該方法重復固定的取樣時間可能產生反應性效應，因此可以將取樣時間設定為隨機[12]或半隨機[13]，以盡量避免此類情況發生。另外，設置評估頻率時要考慮到被試者的負擔以及目標變量可能變化的速度。

2.3 兩種方式結合的監測 將事件與時間相結合的研究設計是目前EMA 的研究趨勢。Schaefer 等[14]為評估暴食癥病人暴飲暴食發生與其情緒狀態之間的關系，將暴飲暴食定義為目標事件，并收集病人不同時點的情緒狀態，結果表明，高水平的消極情緒將預示暴飲暴食的發生，并強調內疚感等消極情緒對暴飲暴食發生的關鍵作用。可見，混合設計中研究者可以通過對目標事件及目標變量的縱向數據收集，分析變量間潛在關聯或內在作用機制，以加深對疾病的理解。

3 EMA 在精神障礙病人中的應用現狀

3.1 評估或預測癥狀變化軌跡 EMA 通過縱向多次采樣，能使研究者了解一段時間內處于不同情境和經歷的病人癥狀變化或體驗情況。以往基于實驗室標準化刺激顯示精神分裂癥病人的情緒體驗能力與健康人群差異無統計學意義[15]。Strauss 等[16]應用EMA 結合馬爾科夫模型對105 例精神分裂癥病人及72 名健康志愿者進行每天4 次、為期6 d 的瞬時情緒體驗研究，結果顯示，雖然精神分裂癥病人情緒體驗能力正常，但情緒時間動態方面存在異常，病人積極情緒難以長時間維持，并認為這可能是導致其高水平消極情緒及快感缺失的機制。另有研究者通過評估精神分裂癥病人1周內自殺意念的動態變化后發現，自殺意念的產生與病人在經歷獨處時對孤獨感產生的厭惡情緒以及對社會交往質量的消極期望顯著相關，提示可以對此類病人進行認知行為干預，以減少自殺意念或行為發生[17]。

研究者還可以通過EMA 對多個變量進行縱向監測，預測癥狀變化軌跡。O'Leary 等[18]通過抑郁癥病人和健康人群1 周內每天清晨對睡眠狀況及情緒狀態的自我報告發現，抑郁癥病人更容易出現失眠癥狀，且睡眠質量差會反向預測其第2 天對各類生活事件的消極情緒增加。Littlewood 等[19]發現，較差的睡眠質量也將預示抑郁癥病人第2 天的高自殺意念，并認為改善病人睡眠質量有助于降低其自殺風險。另有研究將EMA 與加速度計相結合，評估抑郁癥病人體育活動與情緒變化間的關系，結果顯示，中重度抑郁癥病人無論進行何種強度的體育活動都將預示病人1 h 后的積極情緒增加[20]。

3.2 探索變量間的關系 以往對于精神障礙群體的研究多基于橫斷面調查，無法做出因果推斷，EMA 的縱向設計可以很好地規避這一問題。Faurholt‐Jepsen等[21]為探討雙相障礙病人不穩定情緒的發生機制，在基線以及第1 個月、第3 個月、第6 個月、第9 個月進行相關變量實時數據收集，結果顯示，疾病完全或部分緩解的病人不穩定情緒發生率仍然較高，且不穩定情緒的出現與感知壓力增加、生活質量下降及社會功能受損有關。另一項針對心境障礙病人情緒變異性的EMA 研究發現，運動活動在心境障礙尤其是Ⅰ型雙相障礙病人的情緒調節中起核心作用，提示研究者聚焦于提高病人運動活動與主觀能量水平的藥物或行為干預可能對情緒改善有更好的效果[22]。

睡眠障礙普遍存在于精神障礙病人中，失眠維持認知模型顯示，過度焦慮會導致入睡困難或睡眠質量差，且消極的元認知信念與過度焦慮相關[23]。但實證支持主要來源于回顧性量表的橫斷面研究，為探討三者之間的關系，Thielsch 等[24]對56 例廣泛性焦慮障礙病人進行每天4 次、為期1 周的EMA 研究，結果表明，過度焦慮不僅可以直接影響病人睡眠質量，還可以通過消極元認知信念間接影響病人睡眠質量。另有EMA 研究顯示，睡眠質量差也將導致物質成癮病人對成癮物質的渴望程度增強，但較強的感知能力可以幫助病人削弱睡眠質量差時對成癮物質的渴望[25]。因此有必要通過干預病人的感知能力降低其成癮行為。

3.3 監測治療效果 精神障礙病人的治療效果監測通常依賴其填寫的回顧性自評量表，可能會存在回憶偏倚、時效性差等缺點，無法實現精準評估，EMA 為疾病監測提供了新視角。Van Os 等[26]應用EMA 在第1周、第6 周和第18 周每天10 次、連續6 d 對重度抑郁癥病人癥狀（情緒狀態、藥物副作用等）及經歷（壓力事件、體力活動等）進行重復測量以監測其在接受18 周抗抑郁治療期間的情緒變化，結果顯示，病人在治療期間情緒狀態明顯改善，且對積極事件的反應性增強及對壓力事件的消極情緒減少存在明顯的劑量效應關系。另有研究通過對抑郁癥病人連續7 d 在自然環境(公園、草地、湖邊等)或城市環境散步50 min 后進行EMA 評估，發現在自然環境中散步的病人記憶力和積極情緒均有顯著提高[27]。基于這一點，Beute 等[28]對自然環境進行規范定義后要求59 例抑郁癥病人連續6 d上報當前情緒、壓力以及所處環境，結果顯示，自然環境及日光照射有助于提高病人積極情緒，且對減輕壓力有一定幫助，說明日常環境對心理健康具有重要影響。

此外，EMA 還能夠幫助醫生在監測治療效果的同時評估病人癥狀變化，通過個性化反饋調整治療方案，實現個體化醫療，并促進延續性護理發展。Bastiaansen 等[29]對150 例抑郁癥病人進行28 d 的自我監測，病人需要每天報告5 次自己當前的情緒狀態及活動經歷，研究者根據病人每周的個性化反饋制定不同干預措施，并在試驗結束后1 個月、2 個月、3 個月、6個月進行隨訪，監測其癥狀改善程度，結果證實EMA實施監測的有效性，并提出可以將EMA 作為抑郁癥治療的輔助工具，為病人提供個性化干預方案，優化治療效果。

3.4 監測復發跡象 精神障礙病人經過急性期的系統治療后回歸家庭，由于病人及家屬通常缺乏遵醫囑意識，復發風險較高，精神障礙病人在復發前往往有一定的前驅表現，因此對出院后病人進行疾病監測以盡早識別復發跡象尤為重要。Barnett 等[30]通過對17例精神分裂癥病人的行為軌跡和社會功能進行為期3 個月的監測后發現，病人復發前2 周行為異常檢出率比其他時段高71%，說明可以通過EMA 監測病人復發跡象，提前采取干預措施，促進病人預后。另有對精神障礙出院病人日常生活經歷的EMA 研究，結果顯示，壓力事件強度和社交互動頻次將影響病人情緒狀態，對病人情緒狀態的監測有助于提早識別復發跡象[31]。

精神障礙病人常共病物質依賴，且戒斷困難，即使戒斷成功，短時間內復發率仍然較高[32]。EMA 使研究者不僅能夠監測病人的戒斷狀態，還可以通過對其他變量的評估了解導致病人復發的原因。Brodbeck 等[33]嘗試對242 例戒煙2 周內的抑郁癥合并尼古丁依賴病人進行EMA 調查并隨訪3 個月，結果顯示，在嘗試戒煙期間高抑郁癥狀病人報告的壓力事件更頻繁，且經歷壓力事件將導致病人自我效能降低及吸煙欲望增加，戒煙失敗可能性更大，因此，對于基線時高抑郁癥狀的病人應加強干預，以提高其戒煙成功率。

4 EMA 應用前景與挑戰

已有數據顯示，2018 年全球移動通信工具用戶已突破50 億，精神障礙病人手機持有率呈顯著增長的趨勢[34]。智能手機的普及為EMA 的實施提供了可行的平臺，且其生態學效度較高。我國EMA 研究尚處于起步階段，應用前景廣闊，研究者不僅可以針對精神障礙病人的癥狀評估、疾病監測以及療效觀察等開展EMA 研究，還可以擴展EMA 研究人群。Heron 等[35]在EMA 基礎上提出生態瞬時干預(EMI)，并對27 項符合EMI 的研究進行Meta 分析，結果證明EMI 在精神障礙人群中具有可行性和有效性，且參與者表示更傾向于通過移動設備增強健康。未來研究可以考慮將EMA 和EMI 相結合進行研究設計。

目前，EMA 研究尚存在局限性。已有研究表明，重復即時測量可能誘發目標變量陽性結果或增強被試者反應性，從而影響試驗結果[36]。同時，精神障礙病人在進行EMA 研究時會報告較重的負擔，雖然這種負擔并不消極，也沒有影響病人依從性，但病人高依從性可能與每次自我報告后會獲得報酬有關，將增加研究成本[37]。此外，EMA 研究中研究者需在一段時間內對被試者進行重復取樣，往往會產生大量數據，樣本量過大會難以進行質量控制，且由于大多數EMA 研究需要與移動設備結合，在實施過程中可能存在技術操作困難及設備故障等問題，需要專業技術人員配合。

5 小結

EMA 廣泛用于精神障礙各領域，其應用靈活，且作為傳統評估方法的補充，不僅可以作為獨立測量工具，也可以與量表或客觀測量工具聯合使用。EMA 可以幫助研究者理解癥狀之間的關系，探索隨時間推移各變量間的動態本質，了解被試者的隱性思維、行為模式及癥狀變化軌跡，闡明其心理過程和作用機制等，不僅適用于治療前干預方案的制定，也可用于治療后干預效果的評估。研究者可以在借鑒國外已有成果的同時結合我國社會文化背景豐富EMA 相關研究，從而為精神障礙病人帶來更大益處。