慢性阻塞性肺疾病相關(guān)性疲勞不良結(jié)局及非藥物干預(yù)研究進(jìn)展

肖利允，吳培香，高 鶴，徐 翠

1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）病程較長(zhǎng)且呈進(jìn)行性加重，呼吸困難、咳嗽、咳痰是病人主要癥狀。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)常規(guī)評(píng)估這些呼吸道癥狀以監(jiān)測(cè)病情穩(wěn)定性，并作為特異性藥理學(xué)治療效果的結(jié)果，但作為COPD 病人第二大癥狀的疲勞在臨床中常常被忽視[1]。疲勞是一種痛苦、復(fù)雜、多維的感覺(jué)，其在COPD 人群中的流行率及嚴(yán)重程度遠(yuǎn)高于普通人群[2‐3]。在一項(xiàng)肺康復(fù)計(jì)劃研究中，有95.3%的COPD 病人經(jīng)歷了高度疲勞，這不僅會(huì)阻礙肺康復(fù)進(jìn)展，還會(huì)導(dǎo)致個(gè)體正常功能下降[4]。疲勞在COPD 病人中普遍存在，對(duì)病人進(jìn)行早期疲勞緩解干預(yù)能夠幫助病人改善功能狀態(tài)、回歸社會(huì)。本文通過(guò)對(duì)COPD 相關(guān)性疲勞的概念、評(píng)估方法及不良結(jié)局進(jìn)行綜述，對(duì)國(guó)內(nèi)外COPD 病人疲勞非藥物干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié)，旨在加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的病人疲勞管理意識(shí)，為進(jìn)一步研究提供參考。

1 COPD 相關(guān)性疲勞的概念

從生理學(xué)角度來(lái)看，疲勞是過(guò)度能量消耗，激素耗盡或細(xì)胞收縮能力減弱的結(jié)果；從精神學(xué)角度來(lái)看，疲勞為一種與動(dòng)力降低、精神活動(dòng)延長(zhǎng)、經(jīng)歷慢性壓力、焦慮抑郁相關(guān)且干擾個(gè)體正常功能的主觀疲倦狀態(tài)[5]。COPD 病人的疲勞癥狀受疾病體驗(yàn)、心理狀況、社會(huì)環(huán)境、文化背景等因素影響，病人身心調(diào)適能力差，其具有多維性、主觀性、非特異性、波動(dòng)性的特點(diǎn)[6‐7]。

2 COPD 相關(guān)性疲勞測(cè)評(píng)方法

通過(guò)選擇適合的疲勞測(cè)評(píng)工具評(píng)估病人疲勞性質(zhì)、嚴(yán)重程度和影響，能夠更好地了解疲勞癥狀給病人造成的負(fù)擔(dān)以及評(píng)估特定療法的干預(yù)效果。目前用于測(cè)量COPD 相關(guān)性疲勞的方法包括質(zhì)性方法和量性方法。質(zhì)性方法是通過(guò)訪談方式從病人角度探討疲勞對(duì)其日常生活的影響，了解病人疲勞的真實(shí)體驗(yàn)。量性方法中最常用的評(píng)估方法是問(wèn)卷調(diào)查法，常見(jiàn)的用于測(cè)評(píng)COPD 相關(guān)性疲勞的量表可分為普適性量表和特異性量表。

2.1 普適性量表 常用的單維度疲勞測(cè)評(píng)工具主要包括視覺(jué)模擬疲勞量表（Visual Analog Scale for Fatigue，VAS‐F）、疲勞嚴(yán)重程度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）、簡(jiǎn)明心境‐疲勞亞量表（Profile of Mood States‐Fatigue Scale，POMS‐F）。其中，F(xiàn)SS 是我國(guó)研究者測(cè)量COPD 病人疲勞情況的常用單維度疲勞測(cè)評(píng)工具，但該量表只能識(shí)別癥狀及其嚴(yán)重程度，不能提供疲勞其他特征的基本細(xì)節(jié)[8‐9]。多維度疲勞測(cè)量工具主要包括多維度疲勞量表（Multidimensional Fatigue Index‐20，MFI‐20）、疲 勞 量 表‐14（Fatigue Scale‐14，F(xiàn)S‐14）、疲勞評(píng)定量表（Fatigue Assessment Instrument，F(xiàn)AI）、多維度疲勞評(píng)估量表（Multidimensional Assessment of Fatigue，MAF）、慢性病治療功能評(píng)估‐疲勞亞量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale，F(xiàn)ACIT‐F）等，其中，MFI‐20 和FS‐14 是我國(guó)研究者測(cè)量COPD 病人疲勞情況的常用多維度疲勞測(cè)評(píng)工具。臨床疲勞評(píng)估中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵循個(gè)性化、針對(duì)性原則為病人選擇合適的評(píng)估工具，如重度COPD 病人應(yīng)選用耗時(shí)少、簡(jiǎn)便易操作的單維度量表，穩(wěn)定期病人可選用評(píng)估范圍廣的多維度量表。

2.2 特異性量表 測(cè)量COPD 相關(guān)性疲勞針對(duì)性的量表主要包括COPD 和哮喘疲勞量表（COPD and Asthma Fatigue Scale，CAFS）、曼徹斯特COPD 病人疲勞量表（Manchester COPD Fatigue Scale，MCFS）。其中，MCFS 主要應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD 病人的疲勞測(cè)量[10]。目前，以上兩種量表尚無(wú)特定的中文版本，我國(guó)研究者應(yīng)用前需要翻譯并在臨床中進(jìn)行調(diào)試。

3 COPD 相關(guān)性疲勞的不良結(jié)局

3.1 日常功能活動(dòng)受限 體力活動(dòng)受限是COPD 病人常見(jiàn)癥狀之一，亦是導(dǎo)致病人失能的直接影響因素。Al‐Shair 等[11]研究顯示，疲勞對(duì)COPD 病人運(yùn)動(dòng)自我調(diào)節(jié)能力的影響與呼吸困難相當(dāng)，且病人疲勞嚴(yán)重程度與較差的運(yùn)動(dòng)耐受相關(guān)。運(yùn)動(dòng)耐力又是機(jī)體功能表現(xiàn)的重要影響因子[12]。功能表現(xiàn)是個(gè)體參與及完成日常活動(dòng)的能力，COPD 病人疲勞癥狀對(duì)其功能表現(xiàn)有著強(qiáng)烈的、直接的、消極的影響[13]。已有研究發(fā)現(xiàn)，COPD 相關(guān)性疲勞不僅可以直接影響病人的功能表現(xiàn)，還能以運(yùn)動(dòng)能力、消極情緒和健康感知為中介變量間接降低病人功能活動(dòng)[12,14]。

3.2 心理社會(huì)水平降低 受疲勞癥狀影響，COPD 病人身體、情感、認(rèn)知和社會(huì)功能受到限制，給病人帶來(lái)了沉重的精神負(fù)擔(dān)，挑戰(zhàn)了病人的應(yīng)對(duì)資源，在減少病人生活樂(lè)趣的同時(shí)甚至?xí)档推渖嬉庠竅15]。已有研究表明，COPD 病人的疲勞感可作為評(píng)估抑郁加重的重要指標(biāo)[16]。呂樹(shù)彬[17]發(fā)現(xiàn)合并抑郁癥的COPD 病人抑郁嚴(yán)重程度與其肺部特異性癥狀存在一定聯(lián)系，且疲勞程度與抑郁評(píng)分呈正相關(guān)。Yeh 等[14]也證實(shí)，疲勞會(huì)降低病人對(duì)自身健康狀況的主觀認(rèn)知，增加焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。黎貴等[18]分析COPD 相關(guān)性疲勞造成病人心理社會(huì)水平降低的原因后認(rèn)為，病人疲勞會(huì)導(dǎo)致自我護(hù)理能力下降，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，同時(shí)情緒困擾又會(huì)加重病人疲勞感知，形成不良循環(huán)。

3.3 住院風(fēng)險(xiǎn)提升 COPD 病人住院率較高[19]，給社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Paddison 等[20]研究結(jié)果顯示，在參加肺康復(fù)計(jì)劃的COPD 病人中，重度疲勞病人住院風(fēng)險(xiǎn)是輕度疲勞病人的10 倍，且疲勞體驗(yàn)在住院時(shí)間方面也具有鑒別作用。疲勞是住院風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素，而住院本身又是導(dǎo)致生活質(zhì)量水平降低、對(duì)自我和家庭產(chǎn)生負(fù)面影響、個(gè)體和社會(huì)成本上升、持續(xù)不穩(wěn)定性和死亡率增高的重要驅(qū)動(dòng)因素，因此，準(zhǔn)確識(shí)別和評(píng)估COPD 病人疲勞癥狀具有重要臨床和經(jīng)濟(jì)意義。

3.4 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 疲勞癥狀是一個(gè)可靠的、獨(dú)立的死亡預(yù)測(cè)因子。Hardy 等[21]對(duì)確診有心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、癌癥等慢性疾病的老年初級(jí)保健病人進(jìn)行為期十年的死亡率隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)報(bào)告存在疲勞癥狀的參與者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。Stridsman 等[22]研究證實(shí)，疲勞對(duì)COPD 與非COPD 病人的身心狀況均有很大影響，但在臨床有顯著疲勞癥狀的受試者中，COPD病人健康狀況明顯低于非COPD 病人，且隨著疲勞程度加重，病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.5 其他 已有研究顯示，90.3%的COPD 病人存在運(yùn)動(dòng)恐懼，且高度疲勞的病人表現(xiàn)出更大的運(yùn)動(dòng)恐懼 感[23]。Kouijzer 等[15]與COPD 病 人 進(jìn) 行 訪談 發(fā) 現(xiàn)，病人因身體狀況下降導(dǎo)致的肌肉疼痛可能是疲勞的間接后果。此外，Mollaoglu 等[24]通過(guò)分析老年COPD 病人疲勞癥狀與殘疾程度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨著COPD 病人疲勞嚴(yán)重程度增高，殘疾程度加重，原因可能是隨著COPD 的進(jìn)展，病人疲勞感加重，身體、情感和社會(huì)功能受到影響，日常生活活動(dòng)受到制約，從而引起不同程度殘疾。

COPD 相關(guān)性疲勞會(huì)影響COPD 病人的日常生活，降低其生活質(zhì)量，如若得不到及時(shí)、正確的處理可能還會(huì)對(duì)原發(fā)疾病的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響。因此，對(duì)COPD 病人疲勞癥狀進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，增強(qiáng)病人疲勞自我管理意識(shí)，對(duì)改善病人預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要價(jià)值。

4 COPD 相關(guān)性疲勞的非藥物干預(yù)

肺康復(fù)是COPD 病人一項(xiàng)重要的非藥物治療措施[25]。已有研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行為期12 周的綜合性、多學(xué)科肺康復(fù)計(jì)劃可以減少COPD 病人疲勞體驗(yàn)[26]。但肺康復(fù)對(duì)疲勞癥狀改善率不高且對(duì)疲勞病人并不具有普適性，高度疲勞甚至?xí)绊懖∪朔慰祻?fù)的實(shí)施。此外，高成本、工作人員和設(shè)備缺乏以及病人對(duì)肺康復(fù)的依從性和參與性不足也會(huì)在一定程度上對(duì)肺康復(fù)的實(shí)施造成阻礙。因此，使用補(bǔ)充藥物和替代療法成為COPD 相關(guān)性疲勞研究領(lǐng)域的重要內(nèi)容[27]。

4.1 疲勞認(rèn)知教育 針對(duì)COPD 病人的疲勞管理教育是以改變或重建病人的疾病認(rèn)知和信念為媒介進(jìn)而改善并緩解其疲勞癥狀的干預(yù)方式。疾病程度加重、副作用增多、頻繁的急性發(fā)作導(dǎo)致的住院風(fēng)險(xiǎn)均是吸入性藥物使用不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果[28]。Aytac 等[29]據(jù)此展開(kāi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，探討了吸入性藥物教育的實(shí)施效果。研究團(tuán)隊(duì)在病人了解COPD 病理學(xué)及吸入性藥物相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，通過(guò)觀察病人在服用藥物及使用方法方面所犯錯(cuò)誤類(lèi)型，向病人講解并展示正確方法，并在教育過(guò)程中及結(jié)束后隨時(shí)回復(fù)病人吸入性治療的相關(guān)問(wèn)題，結(jié)果表明，干預(yù)組在訓(xùn)練后總疲勞平均分明顯降低，同時(shí)呼吸困難程度及肺功能也在一定程度上得到改善。Ji 等[30]對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）病人實(shí)施以健康信念模式為理論基礎(chǔ)的教育計(jì)劃，教育內(nèi)容包括科學(xué)知識(shí)指導(dǎo)（進(jìn)行COPD病理生理學(xué)基礎(chǔ)教育、以現(xiàn)場(chǎng)示范和多媒體教學(xué)形式進(jìn)行健康行為方式的培訓(xùn)）和心理信念支持（鼓勵(lì)家庭支持、建立樂(lè)觀信念），分別在入院時(shí)、出院時(shí)、出院6周后測(cè)量病人的焦慮及疲勞狀況，結(jié)果表明，實(shí)施健康信念教育能夠改善病人的行為和態(tài)度，有效減輕病人焦慮情緒及疲勞癥狀，有利于加快急性發(fā)作期病人恢復(fù)。

4.2 運(yùn)動(dòng)療法

4.2.1 有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù) 受呼吸困難和疲勞癥狀影響，大多數(shù)COPD 病人運(yùn)動(dòng)耐受差無(wú)法進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，低至中等強(qiáng)度的活動(dòng)更適合該類(lèi)病人。Tudor‐Locke等[31]在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，每日步行步數(shù)與健康結(jié)局相關(guān)，并且提議久坐老年人、殘疾和患有慢性疾病的人群每天步行4 600 步。Arslan 等[32]通過(guò)實(shí)施步行鍛煉計(jì)劃評(píng)估病人疲勞癥狀改善情況。根據(jù)理療師建議，研究團(tuán)隊(duì)針對(duì)病人實(shí)施短期（8 周）步行鍛煉計(jì)劃，研究結(jié)果顯示，該鍛煉方式在減輕病人疲勞癥狀方面有著明顯的積極影響。為了比較健身操與強(qiáng)化訓(xùn)練方式的療效差別，Duruturk 等[33]將招募的42 例中重度COPD 病人隨機(jī)分為健身操組、踏車(chē)運(yùn)動(dòng)組、對(duì)照組，干預(yù)6 周后發(fā)現(xiàn)，兩運(yùn)動(dòng)組干預(yù)效果相似，均能降低病人疲勞感知，改善病人身心健康狀況；同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)病人對(duì)健身操的耐受力優(yōu)于踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，且健身操無(wú)須特殊設(shè)備，有助于延續(xù)訓(xùn)練時(shí)養(yǎng)成的鍛煉習(xí)慣，適合納入家庭運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。此外，Ranjita 等[34]在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，針對(duì)COPD 病人整合形成以體態(tài)變化、放松練習(xí)、呼吸練習(xí)、調(diào)息、循環(huán)冥想、瑜伽咨詢(xún)和講座等特殊形式為主要內(nèi)容的綜合瑜伽療法。該研究將納入的81 例患有COPD 的煤礦工人隨機(jī)分組，對(duì)照組給予常規(guī)治療；瑜伽組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受由專(zhuān)業(yè)瑜伽教練教授的為期12 周，每周6 次，每次90 min 的瑜伽訓(xùn)練，結(jié)果表明，進(jìn)行瑜伽干預(yù)后，病人呼吸困難和疲勞程度明顯減輕，功能表現(xiàn)有所提高。

4.2.2 平衡訓(xùn)練 平衡訓(xùn)練模式目前主要被應(yīng)用于有跌倒風(fēng)險(xiǎn)、跌倒恐懼[35]、平衡功能障礙[36]等的人群，具有預(yù)防跌倒、提高機(jī)體平衡性與穩(wěn)定性的作用。為改善COPD 病人疲勞癥狀引起的跌倒和平衡失控[37]，Mkacher 等[38]在以往研究基礎(chǔ)上進(jìn)行以平衡訓(xùn)練為主要內(nèi)容的干預(yù)試驗(yàn)，干預(yù)組在常規(guī)肺康復(fù)基礎(chǔ)上進(jìn)行平衡練習(xí)（包括站姿訓(xùn)練、過(guò)渡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和功能強(qiáng)化4 種訓(xùn)練方式），全程由專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生保健人員監(jiān)督，當(dāng)參與者能夠獨(dú)立完成一項(xiàng)任務(wù)且穩(wěn)定性較好時(shí)，通過(guò)引入更具挑戰(zhàn)性的條件（如閉上眼睛、增加認(rèn)知任務(wù)、加快速度/重復(fù)、進(jìn)行干擾）增加難度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月后干預(yù)組病人在一般疲勞、體力疲勞和活動(dòng)減少維度上明顯獲益，且負(fù)性情緒得到有效控制，生活質(zhì)量明顯提高。但由于該研究?jī)H納入男性，研究結(jié)論在女性COPD 病人中的應(yīng)用效果仍有待探究。

4.2.3 肌肉放松訓(xùn)練 漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（PMRT）由從手到腳大肌肉群主動(dòng)拉伸以及逐漸放松訓(xùn)練構(gòu)成，目的是通過(guò)消除肌肉緊張，減輕焦慮情緒，從而減輕病人疲勞癥狀。Yilmaz 等[39]將68 例確診為中重度COPD 的病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，研究者為干預(yù)組病人提供以放松練習(xí)為主的PMRT 訓(xùn)練，在家訪時(shí)向病人展示具體過(guò)程，即雙手和雙臂、肩膀、胸部、腹部、臀部、腿部、腳部和臉部肌肉在深吸氣后收縮，從1 數(shù)到5 后呼氣并放松，結(jié)果顯示，進(jìn)行每周2 次的PMRT 干預(yù)對(duì)減輕COPD 病人呼吸困難及疲勞癥狀、提高睡眠質(zhì)量卓有成效。這與Akgün ?ahin 等[40]采用的PMRT 對(duì)COPD 病人的作用效果相似。此外，Akgün ?ahin 等[40]的研究還發(fā)現(xiàn)，病人疲勞程度隨睡眠質(zhì)量下降而加重，提示醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)關(guān)注病人睡眠狀況。

4.2.4 呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)計(jì)劃的重要組成部分，能夠有效改善氣體交換功能，增強(qiáng)肺功能。有研究者對(duì)體驗(yàn)呼吸運(yùn)動(dòng)的COPD 病人進(jìn)行10 周的面對(duì)面訓(xùn)練指導(dǎo)，訓(xùn)練內(nèi)容包括縮唇呼吸、腹式呼吸和有效咳嗽，訓(xùn)練結(jié)束后病人平均疲勞強(qiáng)度由50.77%降為40.92%，表明呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠有效緩解病人疲勞[41]。翁玉英[42]研究后也指出，病人在3 個(gè)月的呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，軀體疲勞、腦力疲勞均明顯改善。呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是一種設(shè)備要求低、花費(fèi)少、簡(jiǎn)易、有效的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，因此，將其應(yīng)用于COPD 病人可以使病人更好地堅(jiān)持在家進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

4.3 足部反射療法 足部反射療法是一種以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，通過(guò)按摩足部特定區(qū)域疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)體內(nèi)臟腑功能，從而幫助機(jī)體激活其愈合能力的方法。Polat 等[43]探討了足部反射療法對(duì)COPD 病人呼吸困難和疲勞的作用效果，期間研究人員按照從右腳到左腳的順序，通過(guò)輕撫、搖動(dòng)、旋轉(zhuǎn)和伸展方法使病人雙腳得到放松，在腹腔神經(jīng)叢區(qū)域施加壓力后，又按摩呼吸系統(tǒng)反射區(qū)（肺、氣管、橫膈膜）50～60 min，每周2次，持續(xù)8 周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后試驗(yàn)組病人疲勞及呼吸困難評(píng)分明顯降低。建議將足部反射療法納入護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，并將反射療法與藥理學(xué)相結(jié)合，以減少COPD 病人疲勞體驗(yàn)。

4.4 階段性護(hù)理干預(yù) 階段性干預(yù)是以知信行理論為框架，為促進(jìn)病人健康相關(guān)行為轉(zhuǎn)變的系統(tǒng)性、組織性干預(yù)方案[44]。鑒于疲勞給COPD 病人造成的身心困擾，鄧國(guó)金[44]以急性加重期住院病人為研究對(duì)象，根據(jù)病人病情及分期給予相應(yīng)干預(yù)措施，急性加重期病人接受心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)及生活行為干預(yù)，病人疾病感知及治療信心加強(qiáng)；進(jìn)入穩(wěn)定期后，對(duì)病人實(shí)施呼吸功能鍛煉及有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，病人氣體交換及運(yùn)動(dòng)耐力改善。提示階段性護(hù)理干預(yù)能夠有效平衡心態(tài)，是緩解疲勞加重的有效策略。

5 小結(jié)

疲勞會(huì)對(duì)COPD 病人的預(yù)后及生命質(zhì)量產(chǎn)生一定程度的消極影響。非藥物干預(yù)方案可以緩解病人疲勞癥狀，但我國(guó)針對(duì)COPD 相關(guān)性疲勞的干預(yù)和研究較少。今后應(yīng)借鑒國(guó)內(nèi)外研究者已有經(jīng)驗(yàn)，采用標(biāo)準(zhǔn)化工具測(cè)量疲勞程度，完善COPD 相關(guān)性疲勞的非藥物干預(yù)措施，制定科學(xué)、規(guī)范的疲勞管理方案。