腹股溝疝手術(shù)后常見并發(fā)癥及治療的再認識

趙堪，任為

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016）

0 引言

腹股溝疝是一種普通外科常見的疾病，在我國腹股溝疝的發(fā)病率達3.6%-5%，每年腹股溝疝手術(shù)達150萬例[1]。手術(shù)作為腹股溝疝唯一有效治療方式，目前主要手術(shù)方式可分為組織修補及補片修補兩個大類，無論選擇何種手術(shù)方式治療，都面臨著慢性疼痛、感染、血腫、復發(fā)等并發(fā)癥的風險，據(jù)統(tǒng)計腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達2%-10%[2]。為增加對各種常見并發(fā)癥及治療的了解，更好的解決臨床問題，本文通過查閱整理國內(nèi)外文獻對腹股溝疝手術(shù)后常見并發(fā)癥及治療進行闡述。

1 慢性疼痛

手術(shù)后慢性疼痛是任何外科手術(shù)后都不能完全避免的問題，從開胸手術(shù)到腹股溝疝手術(shù)均有發(fā)生，研究顯示8%-16%腹股溝疝患者在術(shù)后6個月經(jīng)歷慢性疼痛[3,4]。除術(shù)區(qū)組織創(chuàng)傷引起的疼痛外，腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛產(chǎn)生的主要原因包括術(shù)中神經(jīng)損傷、補片壓迫神經(jīng)（髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)生殖支等）、網(wǎng)片周圍炎癥等。術(shù)前疼痛亦可能導致術(shù)后疼痛，一項調(diào)查顯示術(shù)前疼痛使術(shù)后疼痛增加1.5倍[5]；另外手術(shù)方式對患者術(shù)后疼痛也有影響，目前普遍研究認為腹腔鏡疝手術(shù)較開放疝手術(shù)術(shù)后患者疼痛感明顯降低；補片的質(zhì)量也是術(shù)后疼痛的一個因素，輕質(zhì)補片較重質(zhì)補片有較好的術(shù)后舒適感是目前的普遍認可的觀點；還有部分患者無法明確診斷具體的原因。對于慢性疼痛的診治，先使用有效的問卷評估術(shù)后疼痛對患者日常生活活動（站立、行走、駕駛等）的影響是必要的[6]，然后根據(jù)評估結(jié)果選擇適合患者的方式來對癥治療。目前臨床上常用的治療措施包括定期隨訪觀察、藥物干預、局部麻醉阻滯、射頻治療以及外科手術(shù)[7]。觀察隨訪適用于考慮為正常手術(shù)創(chuàng)傷引起的可忍受疼痛，因為隨著時間推移疼痛會逐漸減輕，在此期間可以使用一些基礎止痛藥[8]，如果幾個月后疼痛仍未見改善或逐漸加重，應該嘗試更換其他治療措施。藥物干預是慢性疼痛3-6后的一線治療，常用藥物有加巴噴丁類、非甾體類抗炎藥、三環(huán)類抗抑郁藥物等[9]，通過系統(tǒng)性使用藥物減輕疼痛給患者帶來的影響。局部麻醉阻滯，通常可以在超聲引導下使用利多卡因、羅哌卡因等藥品對術(shù)區(qū)局部進行注射，而達到緩解疼痛及診斷參與引起疼痛的神經(jīng)的目的，局部阻滯能了解參與疼痛的神經(jīng)，適用于短期鎮(zhèn)痛處理，但效果通常不能持續(xù)[10]；與神經(jīng)切除相比，局部神經(jīng)阻滯的有效率僅22%，而神經(jīng)切除有效率則為71%[11]，建議可以在行探索性神經(jīng)切除止痛手術(shù)前使用局部神經(jīng)阻滯，達到定位疼痛神經(jīng)目的，提高神經(jīng)切除的準確性，達到更換的鎮(zhèn)痛效果。射頻治療是在外周或錐體水平通過一定程度的射頻加熱（約40℃）使組織消融，從而阻斷神經(jīng)，達到緩解疼痛的目的，研究顯示高強度射頻（70-90℃）治療后疼痛緩解能持續(xù)達12個月[12]。如果上述幾種方法嘗試失敗了，則應考慮行止痛手術(shù)，目前臨床常見的主要方式有補片取出和神經(jīng)切除兩種，但通常建議兩種方式同時進行，在取出補片的同時行三神經(jīng)切除術(shù)，研究顯示95%患者在三神經(jīng)切除后疼痛能達到可控水平[13]。目前對于腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛沒有一種方法適合所有患者，應在專業(yè)醫(yī)師的指導下采取合適的方式，最好能與疼痛專業(yè)醫(yī)師合作，最大程度減輕術(shù)后慢性疼痛給患者帶來的影響。

2 術(shù)后感染

腹股溝疝修補術(shù)一般為清潔手術(shù)，術(shù)后感染發(fā)生率較低，報道為2.4%-4.9%[14,15]。隨著材料學的發(fā)展，無張力修補術(shù)以其復發(fā)率低及舒適度好等優(yōu)點逐漸成為疝修補術(shù)的主流，在發(fā)達國家，超過75%的腹股溝疝修補術(shù)為無張力修補術(shù)[16]，伴隨而來的補片感染，也是一個令外科醫(yī)師十分頭痛的問題。目前普遍認可的疝術(shù)后感染的危險因素包括糖尿病、肥胖、吸煙、激素治療、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、無菌操作、手術(shù)時長、積血、積液等。腹股溝疝術(shù)后感染可分為急性感染和慢性感染，若感染范圍較大，甚至可能發(fā)展為全身感染。其中急性感染多為淺部感染，主要表現(xiàn)為術(shù)區(qū)紅腫、皮溫升高、疼痛、膿性分泌物等；慢性感染則多為遲發(fā)性深部感染，甚至累及補片，主要表現(xiàn)為術(shù)區(qū)持續(xù)不適、膿腫或竇道形成甚至補片感染。對于急性感染，可采取局部切口引流，并根據(jù)分泌物的藥敏結(jié)果選擇抗生素抗感染治療，若感染控制不佳，則應積極探查，清除壞死及感染組織，防止感染進一步向深部蔓延。對于深部感染，除上述措施外，還可采取切口負壓治療，通過對傷口進行負壓吸引能有效減輕感染，同時促進創(chuàng)面的組織的增長[17]。若上述方式均不能控制感染或控制效果欠佳，則應考慮存在補片感染。為了達到控制感染目的，手術(shù)取出補片是一種應該嘗試的方式，報道顯示有4.5%的補片取出是由感染引起的[18]。為達到根治感染的目的，完全取出補片是有必要的[19]。雖然這會明顯提高其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是復發(fā)，但也有研究表明完全取出補片后保留足夠的纖維瘢痕組織，很少出現(xiàn)疝復發(fā)[20]。感染補片完全取出后置換生物補片也是一種可行的治療方式[21]，所以在臨床中患者實際情況允許下，建議盡量完全取出補片以達到控制感染的目的。在行補片取出手術(shù)前應常規(guī)行CT檢查了解術(shù)區(qū)解剖，減少手術(shù)造成的其他組織損傷。有報道顯示術(shù)中注射亞甲藍能達到最大限度完整取出補片的目的[22]。對于抗生素預防腹股溝疝的術(shù)后感染，根據(jù)目前報道是不推薦的[23]。

3 復發(fā)

疝復發(fā)是腹股溝疝手術(shù)一個常見的并發(fā)癥，不僅給患者增加了負擔，同時也給再手術(shù)醫(yī)師增加了很大難度。據(jù)報道腹股溝疝的術(shù)后復發(fā)率為1.1%-33.0%[24,25]，在專業(yè)的疝中心這一數(shù)字可控制在1%以內(nèi)[26]。隨著無張力修補術(shù)的出現(xiàn)及補片產(chǎn)品的發(fā)展，腹股溝疝術(shù)后復發(fā)率有了顯著的下降。疝復發(fā)可發(fā)生于術(shù)后的任何時間段，據(jù)報道腹腔鏡疝修補術(shù)后復發(fā)通常發(fā)生在1年以內(nèi)，而開放疝修補術(shù)后復發(fā)通常發(fā)生在30-60個月內(nèi)[27]。在臨床中，疝復發(fā)通常分為兩種類型，真性復發(fā)及假性復發(fā)，前者指在原手術(shù)部位復發(fā)，復發(fā)疝解剖位置及類型與原發(fā)疝相同，假性復發(fā)則為遺留疝或新發(fā)疝。疝復發(fā)患者方面的危險因素包括：年齡、肥胖、吸煙、糖尿病、固醇類藥物使用、疝位置及疝環(huán)大小、腹水、前列腺增生、COPD以及其他一些遺傳生理因素等。有研究顯示女性也是疝復發(fā)的危險因素[28]，這可能與開放疝修補術(shù)中漏股疝相關(guān)。術(shù)后的各種并發(fā)癥也是疝復發(fā)的原因，如感染、血腫或血清腫等。外科方面的因素主要有是否應用補片，使用補片能使復發(fā)率降低50%-75%[29]；使用重質(zhì)補片較輕質(zhì)復發(fā)率低；補片覆蓋范圍及固定方式對降低復發(fā)也有很大影響，研究表明在腹腔鏡修補術(shù)中不固定補片也是安全可行的；另外術(shù)者學習曲線也是一個影響復發(fā)率的重要因素。目前對于腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)，二者復發(fā)率方面報道顯示無明顯差異。為避免再次復發(fā)，目前一致認為應使用補片進行復發(fā)疝修補，但對于手術(shù)方式選擇開放還是腹腔鏡目前沒有統(tǒng)一定論，開放手術(shù)以Lichtenstein術(shù)式最為常用，腹腔鏡修補則TAPP或TEP均可。由于既往疝手術(shù)造成了解剖位置破壞以及瘢痕纖維組織形成，給再次手術(shù)增加了很大難度，目前指南推薦再次手術(shù)應避免原入路，如原手術(shù)為開放手術(shù)則再次手術(shù)選擇腹腔鏡手術(shù)，反之亦如此[30]，但具體手術(shù)方式應根據(jù)患者意愿、術(shù)者經(jīng)驗及醫(yī)院條件選擇。

4 血清腫或血腫

血清腫或血腫是疝修補后一個相對常見的并發(fā)癥，臨床中有意義的血腫或血清腫發(fā)生率為3%-17%[31,32]，如果僅根據(jù)影像學診斷標準，則發(fā)生率接近100%[33]。隨著補片材料及修補技術(shù)的進步，其發(fā)生率有顯著降低的趨勢。

血清腫或血腫對患者帶來的常見影響有術(shù)區(qū)疼痛不適及一定程度的心理負擔，較嚴重者可并發(fā)感染或引起疝復發(fā)。血腫的發(fā)生主要由術(shù)區(qū)滲血引起，受自身凝血水平影響較大，嚴重的血腫發(fā)生時應警惕是否存在血管損傷。血清腫則主要由術(shù)中各腔隙的分離及補片刺激組織液滲出積聚引起，術(shù)中淋巴管損傷、精索受壓導致淋巴液滲出或組織液外滲也是引起血清腫常見原因，另外疝囊較大與疝囊殘留也是血清腫產(chǎn)生的原因。為減少血清腫或血腫給患者帶來的影響，術(shù)前應盡量使患者凝血水平達到正常，術(shù)中盡量減少組織間隙的分離，避免血管的損傷，減少死腔的產(chǎn)生，從而降低血清腫或血腫的發(fā)生。對于疝囊而言，小的可直接切除，較大的研究顯示術(shù)中使用電刀灼燒疝囊能有效減少血清腫的發(fā)生[34]，在術(shù)區(qū)放置引流一定程度上能減少血腫或血清腫的發(fā)生。另外，補片的網(wǎng)孔大小、補片材質(zhì)、放置位置、固定方式、新型低凝血酶以及纖維蛋白封閉劑等有研究顯示對降低血清腫或血清腫的發(fā)生有一定作用，但這些因素受術(shù)者經(jīng)驗及患者經(jīng)濟條件等影響較大，故暫不做推薦。在術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)滲血明顯或局部腫脹等表現(xiàn)時，應及時予以壓迫、止血藥物等處理，同時完善CT、彩超等檢查，血清腫一般術(shù)后2-4周可自行吸收，不建議直接行抽吸術(shù)，可通過放置引流來減輕血清腫，除非形成囊腫包裹，否則不建議行血清腫切除術(shù)。若懷疑存在血管損傷，及時手術(shù)探查止血是十分必要的，盡量避免更嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。

5 副損傷

術(shù)中常見的損傷包括精索、神經(jīng)、血管、膀胱以及腸管等，其中血管、膀胱及腸管損傷十分罕見，國內(nèi)外文獻中鮮有報道。精索損傷主要來源于術(shù)中直接損傷或補片、組織壓迫等，常表現(xiàn)為睪丸缺血、睪丸炎、睪丸疼痛、睪丸萎縮、射精障礙甚至男性不育等，是腹股溝疝手術(shù)引起醫(yī)療糾紛的一個常見原因。神經(jīng)損傷或受壓，主要引起患者術(shù)區(qū)慢性疼痛，影響患者生活質(zhì)量。血管損傷主要涉及精索血管、腹壁下血管、股血管、死亡冠血管等，損傷主要原因為術(shù)者學習曲線不足以及患者腹股溝區(qū)血管解剖位置改變或變異，常表現(xiàn)為局部滲血、血腫甚至失血性休克死亡。若懷疑存在血管損傷，應積極手術(shù)探查，結(jié)扎或修補損傷血管，一旦治療延誤或漏診給患者帶來的影響可能是致命的。膀胱損傷多發(fā)生于膀胱滑動疝，由于疝囊判斷失誤導致?lián)p傷發(fā)生，在腹腔鏡手術(shù)中常由于解剖不熟悉或穿刺建立氣腹時損傷導致也可導致膀胱損傷，發(fā)現(xiàn)后應積極行膀胱修補，留置導尿管行膀胱沖洗等。腸管損傷的發(fā)生多由于腹腔嚴重粘連或解剖位置改變，如腹腔多次手術(shù)史、切口疝、復發(fā)疝等，在分離粘連過程時損傷腸管；腸瘺的發(fā)生多由于腸管損傷處理不及時或處理不當引起，一旦形成處理較為繁瑣，通常采取長期換藥或手術(shù)切除腸瘺，若累及補片則須手術(shù)取出補片。疝修補術(shù)中引起臨床癥狀的副損傷較為少見，術(shù)者學習曲線不足或操作不仔細是其發(fā)生的重要原因，加強術(shù)者學習曲線是十分必要的，一旦發(fā)生血管、膀胱及腸管損傷須及時采取正確的措施處理，否則對患者帶來的傷害可能是致命的。

6 其他并發(fā)癥

補片侵蝕是一種十分罕見的并發(fā)癥，目前文獻多為病例報道，補片移位和異物炎性反應被認為是一種可能的原因[35]，侵蝕多發(fā)生于腸管、膀胱等空腔臟器，治療十分棘手，通常采取補片取出、侵蝕腸道或膀胱切除修補。皮下氣腫、陰囊氣腫是腹腔鏡疝修補術(shù)常見并發(fā)癥，無法完全避免，主要與穿刺情況、氣腹壓力及手術(shù)時長等因素有關(guān)[36]，皮下氣腫可能造成患者疼痛等不適，或進一步發(fā)展為高碳酸血癥或酸中毒等，一般可自行吸收，不用特殊處理，必要時予以過度通氣或藥物治療。Trocar疝也是隨著腹腔鏡使用出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，產(chǎn)生原因為穿刺孔部位腹壁缺損，主要危險因素包括Trocar直徑≥10mm、Trocar邊緣鋒利、腹正中切口、延長切口、縫合不當、肥胖、感染、一些全身性疾病等。一旦發(fā)生Trocar疝，外科手術(shù)修補是唯一有效的治療方式。

7 小結(jié)

腹股溝疝是普外科最常見的疾病之一，掌握腹股溝疝常見并發(fā)癥是普外科醫(yī)生的必備知識，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步以及外科醫(yī)生培養(yǎng)的完善，未來腹股溝疝手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)率將會進一步降低，給患者帶來更好的治療體驗。