氣道內超聲鏡在肺門、縱隔疾病應用進展

李道富，馬禮兵

（桂林醫學院附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，桂林醫學院呼吸疾病研究所，廣西壯族自治區教育廳高校呼吸疾病重點實驗室，廣西 桂林）

0 引言

肺癌是威脅人類健康的致命殺手，尤其在中國，發病率與死亡率高居惡性腫瘤的首位[1]。早診斷、早治療對患者降低死亡率具有重要意義。肺癌的分期是影響患者預后的重要因素[2]。因此肺部腫塊或者淋巴結的精確分析不僅為診斷提供重要依據并且為后期的臨床治療提供不同的方案選擇。由于縱隔和肺門解剖位置構造復雜，且血流和淋巴回流豐富，對此處占位性病變進行穿刺活檢比較困難。早期缺少特征性的影像學改變和臨床表現，加之難以進行病理確診，臨床醫生很難做出正確的診斷[3]。縱隔鏡被認為是診斷縱隔疾病的“金標準”。近年來超聲支氣管鏡（endobronchial ultrasonography，EBUS）在肺部及縱隔病變的診斷中被廣泛使用并顯示出重要的價值。本文對EBUS 在肺部病變及縱隔病變中的臨床應用進展做一綜述。

1 氣道內超聲內鏡的出現及應用

20 世紀 90 年代超聲診斷技術開始用于呼吸道。EBUS 主要有徑向探頭超聲支氣管鏡（radialendobronchial ultrasonography，R-EBUS）和凸面探頭超聲支 氣 管 鏡（convex probe-endobronchial ultrasonography，CP-EBUS），前者常用于周圍型肺結節的診斷，而后者多用于縱隔及肺門淋巴結的活檢[4,5]。

2 臨床上常用的支氣管超聲技術

2.1 支氣管鏡超聲引導下經支氣管針吸活檢術（endobronchial ultrasonography-transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）

EBUS-TBNA 始于2002 年應用，2008 年引入我國，是近年來應用于臨床的新技術之一，因其可在超聲圖像的實時監控下完成對縱隔氣管周圍病灶的穿刺活檢，提高活檢成功率[6]，使其較傳統的 TBNA 提高了安全性和準確性[7]。常用于縱隔、肺門病變和淋巴結的活檢及肺癌患者的縱隔分期[8]，因其具有安全性、微創性、侵襲性小等特點，在臨床應用中優于縱隔鏡的檢查[9]。

2.2 導向鞘引導支氣管超聲引導下肺活檢技術（endobronchial ultrasonography -guided sheath,EBUS-GS）

EBUS-GS 技術在2004 年首次用于肺外周病變的診斷，適用于普通氣管鏡下無法觀察到的肺外周病變的活檢，因其操作方便、定位準確、安全高效，在臨床上的應用越來越廣泛。該導向鞘（guided sheath，GS）套在徑向探頭上，通過R-EBUS 識別目標病變后，將放射狀探針拔出并由活檢鉗或防污染毛刷等采樣裝置代替，根據測量探頭與標記處的長度反復鉗夾3-6 次[10]。R-EBUS 引導的肺活檢的診斷準確性可能會超過盲肺活檢的診斷準確性，對局限性肺浸潤的患者非常有用且安全[11]。

3 適應證、禁忌證與并發癥

3.1 適應證

常見的適應證包括：①氣管、支氣管粘膜下病灶；②氣管、支氣管狹窄；③表面粘膜正常而疑有管壁或管外浸潤性病變者；④周圍支氣管小結節病灶；⑤縱隔內病變， 包括腫大淋巴結等的鑒別；⑥縱隔、氣管、支氣管病變需穿刺定位者；⑦氣管、支氣管病變治療后診斷與療效評估。

3.2 禁忌證

與常規支氣管鏡類似：①一般情況差不能耐受或不能配合檢查； ②麻醉藥物過敏；③ 不穩定性心絞痛、心肌梗塞，嚴重心律失常、心功能不全，未能有效控制的高血壓等心血管疾病； ④有主動脈瘤破裂危險及嚴重上腔靜脈阻塞；⑤呼吸衰竭； ⑥嚴重出血傾向及凝血機制障礙。

3.3 并發癥

一項Meta 分析[12]EBUS-TBNA 并發癥在5 項研究（281例患者）中，沒有因EBUS-TBNA 引起的并發癥；在3 項研究（453 例患者）中，未報告此信息。在余下的6 個研究（490名患者），共42 例并發癥：大出血（n= 1），中度/自限性出血（n=17），心房纖顫（n=1），心動過速（n=1），手術不耐受（n=2），氣胸（n=2），去飽和（n=14）和未指定的輕微并發癥（n=4）。總體而言，在報告此信息的研究中，并發癥發生率為5.8%（42/721）。一項回顧性分析EBUS-GS 并發癥，手術前后出現氣胸0.8%( 8/965)，肺部感染 0.5%(5/965)，總并發癥發生率為1.3%(13/965) ，無明顯出血、死亡報告，有4（0.4%）個徑向探針破壞，并沒有產生不良影響，這也是手術并發癥和器械耐用度的首次報告。

4 支氣管內超聲圖像及快速現場評價（rapid on-site evaluation,ROSE）技術

R-EBUS 由于聲波遇到空氣會產生全反射，在超聲探頭下，支氣管周圍充氣的正常肺組織結構無法顯示，代之以均勻的線條和圓圈形狀的強回聲（“暴風雪”樣），而實性或磨玻璃樣病變會傳導部分聲波，顯示為有邊界的低回聲區。 CP-EBUS 有眾多模式顯示不同的意義。結合超聲功能和4個獨立的可預測因素，即圓形、清晰的邊界、不均質回聲、凝固性壞死跡象的呈現，可通過多變量分析對轉移灶進行篩選。

彈性成像技術是近幾年十分熱點的技術，能快速鑒別組織的良惡性，彈性成像是在原有的超聲診斷基礎上發展而來的一種動態成像技術。從2014 年起，實時彈性成像已被評估為一種ROSE 技術。

5 超聲支氣管鏡的臨床應用

5.1 在良性疾病中的應用

EBUS-TBNA 在結節病的診斷中已被廣泛使用，不同的研究顯示結節病的診斷率在80%-94%。一項Meta 分析報告結節病中EBUS-TBNA 的總體診斷率為79%（54%-93%）。當與支氣管活檢和經支氣管肺活檢相結合時，診斷率可高達92%。EBUS-TBNA 檢查有助于提高結核性淋巴結炎的診斷準確性。

5.2 在肺門、縱隔旁淋巴結分期中應用

因其具有安全性、微創性、侵襲性小等特點，在臨床應用中優于縱隔鏡的檢查[9]，有研究發現EBUS-TBNA 可以對肺門和縱隔 2，4，7，10 和 11 組淋巴結進行檢查，通過穿刺活檢有助于肺癌患者病理診斷和微創分期，其EBUSTBNA 的靈敏度、特異度和準確率分別為94.2%、100.0%和96.0%，高 于CT 分 別 為89.9%、31.8% 和72.0%。EBUS-TBNA 結合PET / CT 的診斷準確率（97.4%）高于單一診斷方法。EBUS-TBNA 聯合ROSE 可減少穿刺針數。

5.3 在惡性腫瘤中的應用

EBUS-TBNA 的組織病理學和細胞病理學結合的診斷敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為77.1%、100%、100%和78.2%，其中采樣率最高的LN 站 是4R（26.5 %），7（29.1 %）和11R（17.2 %）。EBUS-TBNA 診斷位于肺內腫瘤中心的樣本的診斷率為83%（136/163），并且與腫瘤的位置（氣管旁、主干、大葉、節段性支氣管）無關。EBUS-TBNA 證實轉移率為45%，肉芽腫性炎癥為15%。最常見的原發部位是乳房，其次是頭頸部區域。

綜上所述，EBUS 為縱隔及肺部良惡性病變的診斷及惡性腫瘤的分期提供了有效途徑，CP-EBUS 主要應用于肺門及縱隔病變，R-EBUS 對于肺周圍性病變更有優勢。兩種超聲支氣管鏡檢查互為補充，有利于肺部及縱隔良惡性病變診斷，為4D 呼吸介入（經氣道、經皮經胸腔、經肺血管和經食道）開展多維度呼吸微創技術做出貢獻。