臨床藥師參與抗凝門診管理對華法林抗凝治療的影響

鄧濤，陳莉

（梧州市人民醫院藥學部，廣西 梧州）

0 引言

華法林(warfarin)為香豆素類口服抗凝血藥, 在體內抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，起到抗凝效果，華法林臨床適應證廣泛，但臨床劑量受到較多因素的影響，安全治療窗狹窄，個體差異大，與許多藥物和食物存在相互作用。臨床常以凝血酶原時間（prothrombin time,PT）及國際標準化比值（international normalized ratio，INR）作為其抗凝監測指標（要求INR 值在2-3 之間）。

林鑫等[1]推薦的美國藥師參與住院抗凝管理的服務模式：組建抗凝管理團隊，加強臨床藥師與專科醫師的交流與協作，將抗凝治療協定方案整合入信息系統中，利于藥師對治療方案的審核和調整。我國也有臨床藥師開始關注抗凝管理的模式，認為規范化藥學監護能提高患者對疾病的掌握，能降低藥物不良反應的發生率[2]。結合國內外抗凝管理，以及其他藥物藥學監護的成功方法，本院臨床藥師為隨訪組的每位患者建立隨訪記錄表，從藥物相互作用、食物對華法林的影響作為切入點，對患者進行用藥教育，運用統計學方法評估兩組患者的抗凝治療效果、安全性、依從性，為方法的推廣應用提供數據支持。

1 對象與方法

1.1 對象

入組者：2014 年至2016 年在本院住院或在門診就診，因病情需要服用華法林至少6 個月的患者。

入選標準：凡符合診療指南診斷為心房纖顫、風濕性心臟病、肺栓塞、瓣膜病換瓣術后、深靜脈血栓栓塞、慢性腎功能不全等疾病且自愿接受華法林抗凝治療的患者。排除標準：抗凝治療過程中出現以下新情況，被迫放棄抗凝治療者：（1）嚴重肝功能不全及肝硬化；（2）顱內出血、不能控制的高血壓；（3）憩室病或腫瘤；（4）傳染性心內膜炎、心包炎或心包積液。

分組情況：患者根據入組時間按實驗設計的隨機化分組，分為隨訪組和對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集

收集兩組患者性別、年齡、身高、體重等基本信息，飲食習慣、煙酒史等生活方式，原發疾病、合并疾病以及并用藥品等臨床數據。

1.2.2 開展藥學監護的模式

1.2.2.1 建立隨訪記錄表，提供藥學監護

隨訪組由臨床藥師為其建立隨訪記錄表，開展抗凝管理同時給予藥學監護。隨訪記錄表內容包括：（1）患者基本信息；（2）患者住院時用藥情況、檢驗檢查結果；（3）抗凝穩定性，每次復查的INR 結果；（4）維持劑量影響因素，煙酒嗜好、體重變化、治療期間是否服用與華法林有相互作用的藥物、飲食習慣、新發疾病等；（5）藥物不良反應；（6）其他，服藥期間是否進行小手術。對照組由臨床醫師開展抗凝管理，記錄患者INR 復查結果、不良反應等。

1.2.2.2 開展用藥教育宣教[3,4]，發放用藥教育手冊和華法林飲食清單

隨訪組：臨床藥師開展抗凝教育，向患者發放用藥教育手冊，內容包括：（1）用法用量；（2）不良反應，華法林為抗凝藥物，若出現牙齦出血、鼻腔出血、皮下瘀斑、小便潛血、黑便、便血、嘔血等，請及時與臨床藥師聯系，必要時立即門診復診；（3）漏服藥物如何解決，如漏服，只需在第2d將漏服劑量與當天常規劑量一同服用即可；若漏服數天，需重新開始服藥處理，密切監測INR 值；（4）服藥注意事項：不得大幅度改變飲食習慣，也不得攝入酒精；應限制攝入富含維生素K 的食物；用藥期間應定期測定INR，并維持在2.0-3.0 范圍內；療程中應定期檢查血常規及肝腎功能等；（5）藥物相互作用，如果您正在使用以下藥物：保泰松、羥布宗、阿司匹林、丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、鏈激酶、尿激酶、灰黃霉素、利福平、格魯米特、甲丙氨酯、維生素K、苯巴比妥、輕瀉藥、口服避孕藥、雌激素類藥物、磺胺類藥等，請告知醫生，未經醫生或藥師允許，不要擅自使用或停用任何一種藥物。對照組由臨床醫師開展用藥宣教。

1.2.2.3 隨訪周期

臨床藥師對隨訪組的患者定期通過電話、門診預約復診等方式進行隨訪。電話隨訪時間周期為：INR 值不達標者（＜2.0 或 ＞3.0）3-5d 天隨訪1 次并提前告知復診時間，INR 值首次達標（2.0-3.0）者7d 隨訪1 次并提前告知復診時間，INR 值（2.0-3.0）連續2 周達標穩定者2 周隨訪1 次并提前告知復診時間，INR 值（2.0-3.0）持續達標穩定者1 個月隨訪1 次并提前告知復診時間。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據處理和分析。定量資料以均數和標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；定性資料以百分數表示，組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基礎信息比較

兩組患者男女比例、年齡、體重、體質量指數（body mass index，BMI）、煙酒嗜好、原發疾病、合并癥等基礎信息，無統計學意義。

2.2 兩組患者抗凝達標率、達標時間和依從性比較

6 個月的監測周期內,隨訪組與對照組的抗凝達標比例為18 ∶10（72%∶40%）（P＜0.05)；抗凝達標的時間比例為(49.0±43.9)d ∶(99.0±63.8)d,P＜0.05；依從性（評估指標為未按醫囑服藥的患者）比例為6 ∶13（P＜0.05）。

2.3 隨訪干預對出院患者抗凝療效和安全性的影響

兩組中均發生1 例出血性藥物不良反應，差異無統計學意義。隨訪期間, 所有患者均未出現因血栓栓塞再次住院的不良事件。經驗總結：經查丹參為唇形科多年生草本植物丹參的根，屬于活血化瘀藥，傳統中草藥用于心腹疼痛、瘡癰腫痛等癥，現代中醫證明：丹參具有抑制血小板聚集，對血管栓塞起到治療作用，以及對腎臟的保護作用。丹參能夠明顯增加華法林的最大血藥濃度和達峰時間，延長華法林的凝血時間，證明丹參和華法林共同使用時有一個潛在的相互作用[5]。

3 討論

華法林在很長時間內仍是我國抗凝治療的一線用藥,提高用藥安全性和抗凝療效的關鍵點在于將INR 值維持在2.0-3.0 的中等強度抗凝治療上[6]。本研究對照組的達標率為40%，與文獻報道的達標率為36.9%相當[7]，但是本研究的隨訪組達標率為72%，均高于對照組和文獻報道的達標率；另外6 個月的監測周期內，抗凝達標的時間比例為(49.0±43.9)d ∶(99.0±63.8)d,P＜0.05；依從性（評估指標為未按醫囑服藥的患者）比例為6 ∶13（P＜0.05）。這些數據均提示我們探討的門診藥學監護模式，能提高患者的抗凝治療達標率和用藥依從性。臨床藥師在其中發揮的積極作用，包括了能及時了解患者INR 的復查情況,結合INR 值交待患者遵醫囑配合治療；進行用藥干預和飲食宣教,降低藥物不良反應的發生率[8]。

華法林在目前的抗凝治療中仍為最廣泛的藥物。建立華法林門診藥學監護模式，有臨床藥師參與的抗凝管理團隊，對患者進行用藥教育，交待患者遵醫囑檢測INR 和服藥，通過隨訪為患者提供答疑解惑的平臺，最終提高抗凝治療的效果，改善患者用藥結局。本研究的局限為納入的樣本量有限，未能對不良反應和不良事件提供很好的數據，有待進一步研究和改進。