盤源性腰痛的中西醫診療進展

李康健，姚亞宏，古恩鵬

(天津中醫藥大學第一附屬醫院、國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300380)

1 發病機制

1.1 中醫的病因病機

腰痛這一病證，在古代醫籍中早有論述。DLBP在中醫中屬于“腰痛”“痹癥”等病的范疇，《內經·素問》指出：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，可見該病的發生與腎臟的關系十分緊密。《素問·痹癥》記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”《丹溪心法·腰痛》提出：“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積”，以及眾多醫家對腰痛的論述，中醫對腰痛的病因病機及辨證分型有了深入地了解。根據國家中國中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[3]，將腰痛分為寒濕型、濕熱型、氣滯血瘀型、腎虛型四種證型。中醫的病因病機與辨證分型的認識發展為中醫辨證論治DLBP提供了理論依據。

1.2 現代醫學的病因與發病機制

椎間盤組織的退行性改變、炎性介質的刺激和過度機械負荷是導致DLBP的重要原因。椎間盤纖維環外部存在痛覺感受神經，椎間盤的退變，導致感覺神經的異常生長并處于致敏狀態；椎間盤退變誘發局部炎癥反應，產生大量的炎性介質；在炎性介質對致敏狀態的神經刺激下，再加之過度的機械活動刺激，出現疼痛的癥狀[4]。有學者將椎間盤的退變過程分為了三個階段[5]，其最終階段是椎間盤生物結構和功能的喪失，晚期的病變可引起疼痛癥狀的發生。機械負荷過重、氧化應激、高滲壓、信號傳導失調、代謝紊亂和遺傳因素是造成椎間盤結構紊亂和生物力學改變的原因。椎間盤的退化可進一步導致椎間盤脫出、椎間盤突出、腰椎滑脫、Modic改變和Schmorl結節，加重疾病的進展。

許多學者報道了引起疼痛的相關因子，包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素(IL-1β)、白細胞介素4、白細胞介素6、白細胞介素8、白細胞介素12、前列腺素E2(PGE2)、干擾素γ和一氧化氮(NO)等，這些因子都是引起疼痛的重要因素[6]。近年有學者通過對小鼠造模進行動物試驗，對病變椎間盤進行組織學分析，進一步發現了小膠質細胞的激活對DLBP的發病機制中有重要意義。該研究還發現CSF1/CSF1R信號通路參與了椎間盤退變，誘導小膠質細胞的激活[7]。該研究的發現，為DLBP的發病機制提供了新的見解。

2 診斷

2.1 臨床表現

DLBP的臨床上主要表現為下腰部、臀部、會陰部、大腿前后側、大轉子等處出現疼痛，疼痛部位一般不會超出膝關節，且疼痛分布區域不按神經分布。患者多感覺臀部或下肢有下墜感或沉重感。活動后尤其是縱向應力負荷加大后疼痛加重，臥位休息后不能立刻緩解，疼痛持續時間大于6個月，經過大于4個月的保守治療無效。體格檢查時，腰椎及錐旁壓痛點不確定，神經系統檢查一般無明顯異常，無明顯肌力減退，無感覺障礙，神經根牽拉試驗通常為陰性[8,9]。

2.2 影像學檢查

2.2.1 X線檢查

X線片通常顯示為正常，沒有椎間隙變窄，節段性不穩的表現。

2.2.2 腰椎CT檢查

腰椎CT通常顯示正常，無椎間盤突出和其他異常表現，有時或僅有輕微膨出的表現。

2.2.3 腰椎MRI檢查

DLBP患者在T2-WI矢狀位像上通常表現有椎間盤信號的減弱，稱為“黑盤征”，是椎間盤退變的表現；部分患者在T2-WI矢狀位像上可見到椎間盤纖維環后有圓形或卵圓形的高信號區(High Intensity Zone，HIZ)，常提示纖維環破裂，組織學上表現為血管化的肉芽組織。MRI具有無創性，且操作簡便，可作為診斷的首選方法。各種研究表明，MRI上的HIZ是診斷DLBP的重要參考指標，具有重要意義，但不能準確定位責任椎間盤，不能取代椎間盤造影的金標準[10,11]。

2.2.4 腰椎間盤造影檢查

椎間盤造影術，是通過向椎間盤內注射對比劑，進一步觀察椎間盤的形態，同時可以誘發疼痛節段定位病變椎間盤；椎間盤造影對DLBP的診斷具有較高的特異性和敏感性，現被認為是診斷DLBP的“金標準”[12]。椎間盤造影是一種有創性操作，操作過程可能對組織進一步造成損傷。有系統性回顧研究報道[13]，椎間盤造影是診斷DLBP的有效工具，但存在假陽性與假陰性的情況，不能作為診斷DLBP的絕對標準。

2.3 血清標志物檢查

血清標志物成為一種新型的腰痛診斷工具，不同的標志物可以區分不同原因的背痛[14]。目前可用于診斷腰痛的標志物有C-C基序配體5、C-C基序配體6、白細胞介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、Ⅱ型膠原，補體C3和纖維蛋白原是DLBP的潛在血清標志物[15]。血清標志物可能成為未來診斷DLBP的一個有效的方法，然而血清標志物可能來源于多種疾病，缺乏特異性，還需要進行大量的研究對此進行驗證。

3 治療

3.1 中醫治療

3.1.1 中醫內治法

中醫藥在辨證治療腰痛中的效果是不可否認的，中醫內治法是治療DLBP的重要方法之一。許多醫家和學者有著自己的辨證和治療方法。鄧再沖等[16]對85名DLBP急性期患者進行對照試驗，結果表明在補腎調三焦的治法下，口服中藥湯劑治療效果顯著，有效緩解患者腰部疼痛的癥狀。李宇衛教授[17]對DLBP有著自己獨到的見解，自擬吳門腰痛方，配合功能鍛煉，效果明顯。

3.1.2 中醫外治法

中醫外治法屬于中醫的特色療法，包括針灸、推拿、外敷、熏蒸、艾灸、小針刀等等。李金輝等[18]對30例患者采用了溫針灸配合正骨手法綜合治療后，VAS評分和LBOS評分均有改善。溫針灸具有溫經通絡、緩解肌肉痙攣、降低神經末梢興奮性的作用。推拿手法對肌肉緊張和小關節紊亂等問題有顯著效果，具有恢復腰椎穩定性的作用。大量的研究表明，中醫外治法在臨床治療DLBP上有著重要的作用，基礎治療配合各種中醫外治法效果更佳。

3.2 口服藥物

常用的口服藥包括非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、對乙酰氨基酚、骨骼肌松弛劑、抗癲癇藥、三環類抗抑郁藥等等[19]。這些藥物對疼痛的癥狀有不同程度的緩解，同時要注意用藥的不良反應，合理用藥。

3.3 功能鍛煉

軀體肌肉的功能鍛煉已經成為治療DLBP的一種有效方法。有研究表明[20]，功能鍛煉能夠加強軀體肌肉力量，有利于增加退變椎間盤的載荷能力和脊椎的穩定性，能夠改善腰椎功能，減少疼痛的發作。最新的腰痛臨床診療指南[21]也指出，對于非特異性腰痛，保持功能活動可能比臥床休息有更好的短期效果。

3.4 微創手術治療

3.4.1 椎間盤射頻熱凝術(PIRFT)

射頻熱凝術(PIRFT)是在病變椎間盤后外側通過射頻電極發射一定頻率的射頻電波，使椎間盤后側纖維環加熱，通過滅活椎間盤纖維環到達對髓核減壓，以及破壞痛覺感受神經以減輕疼痛的目的。王玲[22]對64例DLBP患者均采用了射頻熱凝術治療，術后VAS評分逐漸下降；治療前與術后6個月的SF-36評分相比有統計學意義(P<0.05)；且均沒有出現并發癥。近年來大量的臨床應用和深入研究，治療的有效率在提升，值得在臨床中應用。

3.4.2 椎間盤射頻消融術(CN)

射頻消融術(CN)是利用射頻電場在刀頭附近產生等離子層，氣化髓核內部分組織，降低椎間盤壓力，使椎間盤回縮，重塑椎間盤的形態。有研究表明[23]，椎間盤射頻消融術可以顯著降低椎間盤內炎性因子表達水平，抑制局部免疫反應，減輕疼痛的癥狀。CN現在臨床應用較為廣泛，其安全性、療效都比較可靠。

3.4.3 經皮內鏡下腰椎纖維環髓核成形術(PELAN)

經皮內鏡下腰椎纖維環髓核成形術(PELAN)，能夠在內鏡和透視下，利用激光和手術鉗直接對撕裂的椎間盤組織或多余的肉芽組織進行剔除。Lee[24]對47名進行PELAN治療的DLBP患者進行了回顧研究，在長期隨訪中，70%的患者有效緩解了疼痛的癥狀；術后53%的患者不再應用口服止痛藥。趙占國等[25]對89名DLBP患者行PELAN術后對效果進行評價，根據短、長期隨訪NRS評分、ODI結果判定，絕大部分患者術后疼痛和功能障礙得到明顯改善。PELAN可以在直視下靶向去除病變組織，可以有效避免其他微創療法治療效果不佳的情況。PELAN控制疼痛效果顯著、功能改善明顯、患者滿意度高，適合臨床應用。

3.4.4 椎間盤內電熱療法(IDET)

椎間盤內電熱療法(IDET)通過局部加熱使椎間盤組織變性緊縮，穩定椎間盤結構，滅活椎間盤的炎性介質，破壞痛覺感受器，以達到減輕疼痛的目的。陳志瑾等[26]對49名DLBP患者全部進行了IDET治療，術后所有患者的療效基本穩定，術后6個月Pfirrmann分級Ⅱ級患者和Ⅲ級患者的有效率分別為88.46% 和60.87%。國外也有論述表明[27]，IDET對于短期內和長期的疼痛能夠有效緩解，且報告的并發癥較少，具有較高的安全性。

3.4.5 椎間盤內臭氧治療

臭氧是一種強氧化劑，能夠氧化分解髓核中的蛋白多糖，加快髓核組織脫水，使髓核萎縮，從而減輕腫脹，緩解椎間盤壓力，減輕疼痛；臭氧還具有抑制炎性因子和免疫反應的作用[28]。王發鳳等[29]對40例DLBP患者進行了臭氧溶盤術，治療2周后與治療前VAS評分相比，差異有統計學意義(P<0.05)；持續坐立時間高于治療前。

3.4.6 椎間盤內亞甲藍注射治療(MB)

亞甲藍是一種化學性質活潑的氧化還原劑，具有較強的嗜神經性，可以阻礙感覺神經的異常傳導，從而減輕疼痛的癥狀，現已經被應用到許多疾病的治療當中。任宏磊[30]對31例DLBP患者進行了椎間盤內亞甲藍注射治療，研究發現，患者術后VAS評分和ODI評分均較術前減少，差異有統計學意義；但術后VAS評分和ODI評分呈上升的趨勢。MB注射治療DLBP的短期效果值得肯定，但長期效果需要進一步考量。國外也有研究結果[31]不支持MB注射治療DLBP。亞甲藍對神經具有侵蝕性，其安全性和長期效果，有待進一步研究。

3.5 開放手術治療

3.5.1 腰椎椎間融合術

腰椎椎間融合術通過切除病變椎間盤，融合相鄰椎體，增加脊柱節段的穩定性，避免異常活動帶來疼痛。常見的術式包括經后路腰椎椎間融合術(PLIF)、經前路腰椎椎間融合術(ALIF)、經椎間孔腰椎椎間融合術(TLIF)、斜向腰椎椎間融合術(OLIF)、經外側腰椎椎間融合術(LLIF)。國外有學者對不同的術式進行了對比[32]，發現TLIF失血量和術時少于ALIF，ALIF可能造成切口疝和靜脈損傷的并發癥；與PLIF相比，LLIF、ALIF、TLIF均可改善脊柱前凸的癥狀；PLIF可以很好暴露神經根，但同時操作中可能有對神經根造成損傷的風險。

3.5.2 假體置換術

假體置換術包括人工全椎間盤假體置換和人工髓核假體置換術。假體置換可以維持椎間盤的正常高度和局部穩定性，保持脊柱節段活動功能；同時去除炎性組織，減輕臨床癥狀[33]。假體置換術是一種治療DLBP的有效方法之一。手術操作較為復雜，副損傷大，治療費用高，臨床應用較少。

3.6 再生療法

由于椎間盤血管分布較少的特點，再生能力有限，椎間盤退變后很難再生恢復到原來的水平，隨著研究的不斷深入，通過人為干預，同時避免破壞解剖結構的情況下，使椎間盤再生恢復，再生療法的研究日趨增多。據報道[34]，目前再生療法主要包括自體富血小板血漿注射(PRP)、椎間盤內干細胞注射、椎間盤內骨髓濃縮物注射(BMC)等。Suja等[35]回顧了現有的PRP療法的文獻，發現PRP通過釋放一些蛋白質和生長因子，促進細胞的再生與修復，證明了PRP對于DLBP的療效。再生療法也存在著可能引起感染或椎間盤炎、針刺導致椎間盤進一步退變、免疫排斥反應等并發癥出現的可能性，且花費高昂。就目前的研究來看，其安全性和療效還需要進行大量的臨床試驗來驗證。

4 展望

DLBP是椎間盤退行性改變導致的結果，嚴重影響了患者的生活和工作，近年來的診斷結果呈上升趨勢。對其發病機制、診斷和治療有了一定的了解，但仍需要進一步深入地研究。椎間盤造影作為目前診斷的金標準，操作復雜且具有有創性，MRI可作為首選的檢查，其他無創性可替代金標準的檢查還需要進一步研究。對于DLBP的治療，目前應該遵循保守治療—微創手術治療—開放手術治療的階梯化治療原則。目前再生療法有了一定的研究，治療效果值得肯定，但其缺乏安全性，機制尚存在不明之處，臨床試驗較少，仍需要進一步研究。未來安全性、可靠性和有效性更高，且無創性的療法將成為重點研究方向之一。