全科醫(yī)生簽約式服務(wù)在社區(qū)高血壓管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀分析

李芳芬，吳良秀，連笙壹，龔曉兵,2*

(1.暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科、感染科，廣東 廣州 510000)

1 防治與宣傳

原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。高血壓可損傷機(jī)體心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，并與其他心腦血管病危險(xiǎn)因素并存，是心腦血管疾病發(fā)病和死亡的主要危險(xiǎn)因素[1]。隨著工業(yè)化、城市化和老齡化進(jìn)程的加速發(fā)展，我國(guó)高血壓病患患者數(shù)持續(xù)增加，到目前為止，我國(guó)高血壓患者已超過(guò)2億，占確診慢性病的80%[2]。然而，人們對(duì)高血壓的知曉率、治愈率和控制率極低，導(dǎo)致高血壓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和危害日益加重，嚴(yán)重影響人們健康與生活質(zhì)量，消耗大量衛(wèi)生資源。與此同時(shí)，高血壓的防治僅依靠醫(yī)院門診是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須重視并加強(qiáng)社區(qū)人群預(yù)防、篩查和管理，改革和建立能提供長(zhǎng)期穩(wěn)定社區(qū)人群的服務(wù)體系，改變社區(qū)人群被動(dòng)就診為主動(dòng)預(yù)防的醫(yī)療模式，以適應(yīng)社區(qū)龐大的高血壓患病群體的心血管病的防治需求[3]。由于高血壓是一種慢性病，需要終身管理；且大多數(shù)患者選擇在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，全科醫(yī)生位于基層，有社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)，與社區(qū)人群關(guān)系緊密，有利于提高患者的依從性，便于高血壓人群的管理。因此，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展全科醫(yī)生簽約式服務(wù)管理模式，能夠加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療資源的合理利用，也能夠保證患者在家得到治療，并提高其高血壓疾病的治療效果[4]。

2 健康教育

隨著改革開放進(jìn)程的推進(jìn)，我國(guó)與西方發(fā)達(dá)國(guó)家的交流和聯(lián)系日漸密切，已發(fā)展成熟的“家庭醫(yī)生”概念引入我國(guó)，全科醫(yī)生制度的相關(guān)政策開始出臺(tái)。我國(guó)在2016年開始全面實(shí)施全科醫(yī)生簽約式服務(wù)[5]。全科醫(yī)生簽約式服務(wù)在全國(guó)各地試點(diǎn)工作取得明顯成效，全科醫(yī)生制度在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中顯現(xiàn)出愈發(fā)重要的作用。全科醫(yī)生簽約式服務(wù)是針對(duì)個(gè)人、家庭及社區(qū)的全面性醫(yī)療保健服務(wù)，是根據(jù)患者生活習(xí)慣及喜好采取的一種新型的社區(qū)慢性病管理模式，簽約醫(yī)生和護(hù)士一般具有較高的專業(yè)水平，簽約醫(yī)務(wù)人員用專業(yè)知識(shí)為患者制定針對(duì)性健康管理，對(duì)患者進(jìn)行跟蹤治療和護(hù)理，為患者提供更好的服務(wù)。

全科醫(yī)生作為患者的第一指導(dǎo)者，需加強(qiáng)對(duì)高血壓病患者的健康教育，提高患者的依從性，改變其不良生活習(xí)慣，控制危險(xiǎn)因素等[6]。通過(guò)對(duì)患者及家屬進(jìn)行防治高血壓的一般常識(shí)的宣教，并推薦相關(guān)的科普讀物，以提高患者的自我檢測(cè)和防治水平，要使患者主動(dòng)地介入到自己的健康管理中，與醫(yī)生合作，堅(jiān)持治療，定期隨訪。訓(xùn)練高血壓患者和家屬，讓他們學(xué)會(huì)測(cè)量高血壓，以便醫(yī)生能及時(shí)了解患者服藥后血壓控制的情況，選擇合適的降壓藥物。及時(shí)、有效地控制對(duì)心、腦血管疾病有損害的其他疾病，如糖尿病，慢阻肺，血脂異常等。其高血壓社區(qū)健康管理模式在提高知曉率、生活方式改善、血壓達(dá)標(biāo)率、靶器官保護(hù)等方面起著積極的作用。

3 實(shí)例報(bào)道

針對(duì)社區(qū)高血壓，近年來(lái)我國(guó)多個(gè)地區(qū)有全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約式服務(wù)管理的報(bào)道。全科醫(yī)生簽約式服務(wù)作為一種新型的干預(yù)方式逐漸得到開展與應(yīng)用。有研究表明，通過(guò)對(duì)高血壓患者推行全科醫(yī)生簽約式服務(wù)，其血壓控制達(dá)標(biāo)率和抗高血壓藥物服用依從性提高，心腦血管事件發(fā)生率明顯下降。

沈宏香[7]報(bào)道了以南京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的123例原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象，進(jìn)行健康管理，管理方法包括組建全科團(tuán)隊(duì)，并深入社區(qū)，每周巡診1次，每月健康講座1次，進(jìn)行面對(duì)面宣教、指導(dǎo)等。具體措施包括：(1)生活方式干預(yù)：發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)用鹽勺，減少鹽的攝入(每天少于6g)，爭(zhēng)取做到戒煙限酒；(2)運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)實(shí)際病情及身體狀況選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方法，控制運(yùn)動(dòng)量，以不引起身體不適為前提，并持之以恒；(3)心理指導(dǎo)：定期溝通與交流，培養(yǎng)患者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)，樹立高血壓防控理念；(4)藥物治療：遵從小劑量聯(lián)合用藥、個(gè)體化規(guī)律用藥的治療原則。以高血壓患者管理前后血壓控制率為療效評(píng)定方法。結(jié)果顯示高血壓患者進(jìn)行全科醫(yī)生簽約管理后血壓控制率明顯提高。

范洪亮[8]對(duì)深圳市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄登記在冊(cè)的200 例高血壓患者進(jìn)行研究，以患者是否與全科醫(yī)生簽約為依據(jù)進(jìn)行分組，非簽約組 90例，定期進(jìn)行門診隨訪；簽約組110例，接受全科醫(yī)生簽約管理，具體措施如下：第一，成立全科醫(yī)生管理團(tuán)隊(duì)，建立患者個(gè)人檔案，以雙方自愿原則簽訂全科醫(yī)生服務(wù)。第二，建立患者檔案，制定管理模式。簽約后，為患者建立個(gè)人檔案，對(duì)患者整體情況進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合患者病情、臨床經(jīng)驗(yàn)等為患者制定個(gè)性化的干預(yù)對(duì)策。第三，規(guī)劃管理落實(shí)。第四，建立激勵(lì)模式。兩組均連續(xù)干預(yù)1年，研究結(jié)果表明將全科醫(yī)生簽約式服務(wù)應(yīng)用于社區(qū)高血壓患者的管理中效果顯著，有利于更好的控制患者血壓水平。

劉翠玲[9]在北京市海淀區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)240例社區(qū)高血壓患者給予家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，主要內(nèi)容：①簽約：患者與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)均簽署《家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書》，便于充分評(píng)估患者的健康情況，依據(jù)患者的實(shí)際病情給予個(gè)體化的健康管理服務(wù)。②健康檔案的建立：將患者的電子健康檔案建立，對(duì)建檔對(duì)象的生化指標(biāo)進(jìn)行記錄，包括空腹血糖、體重指數(shù)(BMI)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿微量白蛋白(MAU)。③隨訪：依據(jù)協(xié)議書的內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行為期1年的病情面對(duì)面隨訪、電話隨訪等，對(duì)隨訪記錄進(jìn)行準(zhǔn)確填寫。同時(shí)每隔6個(gè)月給予輔助檢查工作，依據(jù)患者的實(shí)際臨床癥狀、體征、檢查結(jié)果，制定個(gè)體化的管理計(jì)劃。通過(guò)對(duì)比干預(yù)前后患者的血壓、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C、MAU水平，可發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)健康管理治療后的高血壓病情明顯轉(zhuǎn)歸。

范建洪[10]在上海市崇明區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇了60例高血壓患者作為研究對(duì)象，將其分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者主要進(jìn)行常規(guī)門診隨訪，觀察組進(jìn)行全科醫(yī)生簽約式服務(wù)，通過(guò)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理。連續(xù)干預(yù)2個(gè)月后，觀察組血壓控制顯著改善。多次研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生簽約式服務(wù)對(duì)患者高血壓的控制具有積極作用[11]。

4 發(fā)展與展望

目前通過(guò)全科醫(yī)生式服務(wù)對(duì)已簽約的社區(qū)高血壓患者進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)療、預(yù)防、保健和綜合管理等，可促使全科醫(yī)生更加全面地了解患者各項(xiàng)情況，更好地提高干預(yù)效果，并能夠有效實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素的把控，達(dá)到對(duì)患者血壓的有效控制，進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生率[12]。如今，我國(guó)目前的醫(yī)療體制正在不斷完善，在國(guó)家醫(yī)療服務(wù)中全科醫(yī)生的地位越來(lái)越顯著，因此全科醫(yī)生簽約式服務(wù)也在不斷發(fā)展中，全科醫(yī)生可以根據(jù)社區(qū)居民的醫(yī)療需求制定個(gè)性化、連續(xù)性、多元化的健康管理服務(wù)，在不斷實(shí)踐的過(guò)程中能夠進(jìn)一步加強(qiáng)該種模式的完善和推廣[13]。綜上所述，全科醫(yī)生簽約式服務(wù)在社區(qū)高血壓的管理中具有廣泛的現(xiàn)實(shí)意義及發(fā)展前景，值得我們進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：李芳芬進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料整理、論文撰寫、論文的修訂；龔曉兵進(jìn)行文章的可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；吳良秀、連笙壹進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集，論文的校準(zhǔn)，中英文的修訂。