從“養血活血，瀉熱逐瘀”論治老年患者骨折術后譫妄

陳銘，蔣濤

(1.南京中醫藥大學研究生院，江蘇 南京 210046；2.常州市中醫醫院骨傷科，江蘇 常州 213003)

0 引言

術后譫妄(Post-operative delirium，POD)是手術后腦應激失調引起的一種急性早期中樞神經功能系統功能缺陷障礙(急性腦綜合征)，以急性、非特異性的腦意識水平障礙和急性注意力功能缺陷障礙為臨床特征，表現出心理能力、認知能力及睡眠覺醒周期障礙的變化[1]。隨著當前我國人口老齡化社會的快速發展，老年人的骨質結構疏松越來越嚴重，當一些老年人身體遭受嚴重外傷或生活中輕微活動時會突發急性骨折，導致我國老年人骨折的發生率逐年提高增加，骨折術后并發癥也在不斷提高增加[2]。統計數據分析結果顯示，老年患者骨折術后出現譫妄的發生率高達54%[3]。當老年骨折患者早期出現譫妄時，其臨床并發癥的早期發生率明顯有所增加，最終可能導致延長該病患者正常住院治療時間、增加該病患者死亡的風險、提高患者醫療費用成本、患者生活質量下降、家庭成員照顧患者的負擔加重等嚴重后果[4]。

目前骨折術后譫妄的病理生理機制認為有幾個以下觀點[5]：(1)炎癥反應機制；(2)神經遞質學說；(3)腦供血不足；(4)大腦結構或組織破壞；(5)疼痛等。關于骨折術后譫妄的發病生理病理機制學說眾多紛繁，但明確指出譫妄的發病機制機理的學說并且得到大眾認可的還沒有產生。另外有很多危險因素也影響著骨折術后譫妄的發生，所以對目前來說，從根本上去預防治療骨折術后譫妄的發生還是一個難題。

結果國內外研究進展，目前對術后譫妄的治療，西醫方面沒有標準規范的治療，主要予氟比洛芬酯[6]、右美托咪定[7]、氟哌啶醇、奧氮平等幾種藥物治療。但這些藥物可能有一定的臨床副作用，如抗精神類藥物氟哌啶醇對中樞神經功能系統及心血管健康系統的不良反應，抗膽堿能藥物可能會增加術后患者死亡率等[8,9]。因此，以上西藥在臨床治療上仍存在一定的安全風險，需要我們謹慎使用。祖國傳統醫學雖然沒有術后譫妄的病名，但其臨床癥狀卻與古籍中“癲狂”“癡呆”“郁癥”的描述極其相似。《靈樞·本神》中曰“心藏脈……肝肺之血氣少也”；《金匱要略·五臟風寒積聚病》云：“邪哭……陽氣衰者為狂。”[10]。《素問·陽明脈解》指出：“病甚則棄衣而走，……逾垣上屋。”《素問·脈解》又說：“陽盡在上，……故狂顛疾也”，故而，臨床上將術后譫妄歸為“癲狂”“癡呆”“郁癥”等范疇[11]。本文通過檢索近年來各醫家對術后譫妄的研究，結合傳統中醫理論，對其作一綜述。

1 對術后譫妄病因病機的認識

術后譫妄的病因病機復雜，目前臨床上各醫家暫無統一的觀點，大多數人認為，術后譫妄的病因病機可大致分為氣血虧虛、氣滯血瘀、瘀熱互結等證型[12]。

1.1 氣血虧虛

老年患者，年邁高齡，大多已肝腎衰敗，精血氣虧耗已久[13]，髓海虧空，臟腑功能逐漸減弱，再加之骨折局部出血及骨科手術局部創傷，五臟六腑功能逐漸失調，氣血更衰，脾胃功能開始減退，生化無源，無以填充生髓，腦髓失養，故見嗜睡神疲、健忘淡漠、氣短言緩等術后譫妄的癥狀。《醫學綱目》云：“魂魄不安者，血氣少也。”《醫林改錯·腦髓說》曰：“高年無記性者，腦髓漸空”。故有些醫家認為氣血虧虛是術后譫妄的一個很重要的病機。

1.2 氣滯血瘀

《素問·陰陽應象大論》里曰：“氣傷痛，形傷腫”。氣乃無形，傷氣后則致氣機郁滯不通，發為氣滯，血有形，傷形(血)即傷到機體皮肉筋骨，血溢出脈外，形成瘀血，故臨床上，常常氣滯與血瘀同時出現[14]。患者平素多性情抑郁，肝氣凝結，加以手術創傷傷骨動筋，血脈受損而血瘀內凝，又或植入內固定阻滯人體氣血周運，血不循經脈之走行，溢于脈外，加重氣滯血瘀，阻滯氣機，全身氣機失暢，氣血困重于上焦，上阻腦脈，則可見元神混亂[15]，故也有醫家認為術后譫妄的重要病機之一就是氣滯血瘀。

1.3 瘀熱互結

患者手術創傷后血瘀阻滯表里經脈，外衛失固，膜理迫開，外邪乘虛而入，加之麻醉藥傷正入里，術中正氣靜而不抗，血瘀交結外邪內阻，郁結于內化熱，上擾元神，術后患者正氣復蘇后奮起抗邪，加重熱象，元神受擾愈加嚴重，表現為術后發熱，煩躁不安，時時警覺，易激好惹等癥狀[15]。故也有部分醫家認為瘀熱互結是導致術后譫妄發生的病因病機。

2 治法

2.1 補氣養血

人體的最基本的兩種物質就是氣與血，在生命活動中扮演著重要的角色。《景岳全書·血證》里說“人有陰陽，即為氣血……故血盛則形強。”氣能生成血液，使血液在脈中運行；血不僅能為氣提供營養，還能運載其流行全身，周而往復。因而有“氣為血之帥，血為氣之母”的說法。治療上，大多以補氣養血，行氣活血、益氣固脫等治法為主。近年來各醫家治療術后譫妄從補氣養血入手，皆取得了非常好的臨床療效。朱華榮等[16]運用益氣養血、養心健腦治法對50例骨科術后譫妄患者實進行治療，顯著提高術后譫妄患者的認知功能，且無明顯不良反應。孫哲等[17]通過活血養心湯和奧氮平對比證實，兩者均具有良好的治療效果，但治療組(活血養心湯)基本無不良反應，安全性好，而且還根據譫妄患者臨床癥狀對活血養心湯進行加減配伍，值得長期在臨床上研究推廣應用。王明賀等[10]發現人參養榮湯加減方協同其他西醫干預措施治療術后譫妄，證明該方能夠降低術后譫妄的發生率，降低發生譫妄的嚴重程度，并且對譫妄相關的危險因素：血紅蛋白，C－反應蛋白具有正向調節的作用，其效果遠遠強于單純的西醫干預措施。根據我國傳統的中醫理論醫學研究，使用補氣養血的方法治療老年患者骨折術后譫妄還是極其有效的。

2.2 活血化瘀

血瘀是指因某種原因導致血液運行不順暢，日久則會變成瘀血。此時的瘀血就是病理產物，但瘀血有時候也會是致病因素，所以我們對于瘀血的危害我們要得到充分的認識。古語有云“瘀血不去，新血不生”。故應運而生的治法便是活血化瘀。桃紅四物湯有活血而不傷正，補血而不留瘀的特點，王正等[18]發現圍手術期加用桃紅四物湯可有效降低股骨粗隆間骨折術后譫妄發生程度及持續時間。畢夢娜等[19]發現癲狂夢醒湯加減方對高齡髖部骨折術后亢進型譫妄具有和喹硫平相似的良好臨床療效，也未觀察并得到明確的不良反應，故其值得臨床廣泛應用。因此，活血化瘀法也是治療老年患者骨折術后譫妄不能小視的治法之一。

2.3 瀉熱逐瘀

《黃帝內經》曰：“血在上善忘，血在下如狂”；吳貞在《傷寒指掌》中認為：“血瘀則心氣結，其人故如狂”；柯韻伯之 《傷寒來蘇集·傷寒附翼》指出：“陽氣結而不化……故其人如狂”。柯家認為瘀與熱結，上擾元神是導致術后譫妄發生的病因病機，因此在治療上應采用瀉熱逐瘀的治療方法。昝桃紅[20]采用桃核承氣湯干預84例外傷術后譫妄患者，有效率為95.2%，可顯著縮短術后譫妄持續時間，且不良反應少。吳俊山等[21]研究亦支持李逸群、李祖榮的經驗，他發現使用醒腦靜注射液(安宮牛黃丸提取物)可有效改善老年術后患者的認知功能，降低術后譫妄發生率，下調C-反應蛋白、白細胞數量，對術后譫妄伴感染者有較明顯的防治效果。因此，目前各醫家在治療術后譫妄時也常常使用逐瘀瀉熱的治法。

3 總結

目前國內外對于術后譫妄的發病因病理機制現尚無達成統一共識，對于它的治療不能僅僅局限于某一方面。根據有著整體觀念與辨證論治兩大特點的中醫學理論體系的，對其治療有著一定的優勢。在治療術后譫妄時，醫家通常著眼于用整體觀念去仔細觀察疾病的發生、發展及其變化規律，再對其進行整體綜合分析，制定出對應的疾病治療方案。同時，我國正大力扶持中醫藥的發展，作為祖國傳統醫學，患者對中醫的認同程度高，依從性好，這是西醫無法比擬的。因此，在這普遍運用西藥治療術后譫妄的醫療環境中，運用中藥防治術后譫妄或許可以帶來意想不到的效果。