經臍單孔腹腔鏡在婦科的應用進展和通過醫聯體內推廣的意義

陳坤，賀紅英

(柳州市柳鐵中心醫院，廣西 柳州 545007)

0 引言

1969年，Wheeless使用一個通道完成了輸卵管絕育手術，開創了單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)的先河，但是由于技術和器械發展滯后的原因，該術式近十幾年里在婦科進展較慢[1]。近幾年，隨著經濟和社會發展，醫療設備、技術不斷進步，患者群體對醫療品質的要求也逐步提高，同時基于近年來興起的自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的基本理念，即減少或隱藏手術瘢痕、減輕術后疼痛、促進術后康復[2]。LESS這項以“美容效果”為突出優勢的微創技術得到了迅速發展，并迅速在全國各地推廣，包括縣屬基層醫院也都積極開展。現對LESS近年來的發展做一簡述，并對這項新的微創技術通過醫聯體這一模式進行推廣的意義做一闡釋。

1 經臍LESS在國內外的發展及現狀

1981年，何萃華等[3]報道了經臍LESS女性絕育手術74例。2008年，高樹生等[4]報道了國內異位妊娠應用經臍LESS輸卵管切除術。2009年，Langebrekke等[5]報道了第1例完全LESS下的全子宮切除。2014年，張俊吉等[6]報道了完全LESS子宮全切除術23例。

其實在2016年以前，國內婦科LESS發展尚處于啟蒙階段，在設備和技術難度的限制下，大部分婦科醫生都是淺嘗輒止。2016年4月，由中華醫學會婦產科學分會組織全國婦科微創領域專家，在郎景和院士的主持下，共同討論制定了《婦科單孔腹腔鏡手術技術的專家意見(臨床指南)》[7]，從名稱標準化及定義、手術的適應證及禁忌證、入路切口及手術的難點，到學習和培訓等，作出明確規范的意見，指導該項技術科學有序的發展。2017年4月，關小明和劉娟在廣州舉辦了第一屆經自然腔道大會和“西點將才”單孔培訓班，此舉激發了國內眾多中青年專家的熱情，開始在全國各地大力開展LESS，國內LESS開始迅速升溫，數量和病種逐漸增多，并且在外科單孔腹腔鏡學者的影響下開展了一些有益的拓展和探索，如陳繼明等[8]報道的單孔三通道法入路、陳坤等[9]報道的單孔腹腔鏡下腹膜代陰道成型術、龔瑤等[10]報道的簡便實用的自制入路通道、方川川等[11]報道的懸吊無氣腹單孔腹腔鏡等。但目前主要集中在經臍單孔婦科良性疾病治療中。

在婦科惡性腫瘤方面，國外學者Escobar等[12]于2009年首次報道了單孔腹腔鏡在婦科腫瘤中的應用。2014年，Boruta等[13]報道了一項多中心的回顧性研究：6個中心22例早期子宮頸癌患者進行了單孔腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結切除。在國內，早在2011年，劉木彪等[14]首次報道了LESS早期子宮內膜癌分期手術，并成功實施了LESS下淋巴結清掃術。2017年王延洲等[15]報道了27例單中心數量最大的單孔腹腔鏡下廣泛子宮切除盆腔淋巴結切除治療子宮頸癌的一項單中心的初步研究。但應該看到，這些研究均為少量病例報道，且均表明手術難度明顯增大、手術中并發癥增加。結論也僅顯示近期治療效果和傳統腹腔鏡相當，安全性及長期療效未得出結論，故在婦科惡性腫瘤中開展單孔腹腔鏡手術，仍需以臨床研究為出發點，在無可靠研究證據之前，應避免在婦科惡性腫瘤中推廣單孔腹腔鏡技術[16]。

2009年，Escobar等[17]報道首例利用傳統機器人器械的單孔手術，開啟了機器人單孔腹腔鏡手術(R-LESS)的先河。國內由于機器人腹腔鏡普及率不高，R-LESS開展的相對滯后。2018年顧成磊等[18]報道了應用機器人腹腔鏡及單孔機器人專用器械進行11例婦科手術的病例資料。但由于機器人昂貴的成本，在國內特別是基層醫院發展緩慢。

綜合來看，之所以近年來國內婦科LESS發展迅猛，主要原因如下：①國內廣大醫療系統經過數十年的發展，多孔腹腔鏡的基礎已經逐漸夯實，許多年輕醫生的腹腔鏡技巧已經十分熟練；②以孫大為、關小明、劉娟為代表的一批國內外LESS的開創者們通過各種渠道不遺余力地教授、推廣如何使用常規腹腔鏡器械進行LESS手術的技巧；③國內各大醫療機構積極響應并提供了各種學術交流平臺供國內一些優秀的婦科專家展示各自的體會和創新，同時得益于信息時代媒體的發達，新的理念和技術得以快速傳播；④醫療工業的進步，能夠快速研發更適合于LESS開展的設備，諸如多通道入路平臺、加長器械等。另外，值得關注的是，目前國內尚未見大宗關于LESS并發癥的報道，可能與單孔腹腔鏡技術開展時間不長有關，但由于其特殊的入路以及操作難度，我們應重視其并發癥的可能性，比如臍部感染、臍疝、操作損傷等，開展之初應嚴格遵循專家共識，并參考學習曲線逐步擴大適應證，保證安全性[19]。

2 經臍LESS在醫聯體內推廣的意義

醫療聯合體(以下簡稱醫聯體)是指同一區域內由不同層級、不同類型的醫療機構通過縱向或者橫向資源整合所形成的利益共和體和責任共同體。國家衛健委在《醫療聯合體管理辦法(試行版)》中指出，醫聯體建設應當堅持以人民健康為中心，優化資源結構布局，引導優質醫療資源下沉，推進疾病預防、治療、管理相結合，逐步實現醫療質量同質化管理[20]。

醫聯體建設是新一輪醫改的重要手段，對促進資源共享，構建有序就診秩序具有重要作用。但在實際醫聯體的運行過程中也還存在一些問題，主要集中在幾個方面：①醫保政策制度不匹配，起付線及報銷比例不同，基層病患上轉會承擔更多的醫療費用；②上級醫院醫師下基層，醫療服務水平的落差可能對基層患者造成“虹吸”現象，加劇基層病患的流失；③資源利用效率不高，三級醫院醫師在本單位工作十分繁重，長時間、經常性外出幫扶基層十分困難，即使下到基層，也常出現醫師苦等患者和消磨時間的情況[21]。因此，僅靠雙向轉診無法完全解決醫療資源不均衡的問題。還需要通過優質醫療資源的帶動，運用同質化管理的方式，全面提升醫聯體基層單位的整體診療服務能力，只有“強基層”才能將患者留在基層，解決老百姓“看病難”的問題。

縣域衛生工作歷來是我國衛生工作的重點，我國農村人口眾多，農村人口的醫療健康問題是重中之重。而且隨著經濟發展，縣域人口已不僅僅滿足于基本醫療保障，對于醫療新技術、微無創技術同樣有著更高的要求，這也促使基層醫院需要不斷引進、發展新技術。經臍單孔腹腔鏡技術作為一項新的微創技術，十分適合通過醫聯體體系進行推廣應用：①學習開展LESS技術不增加設備成本，也不增加醫療支出；②基層單位手術者已開展普通腹腔鏡多年，已經具備一定的技術基礎，學習周期會大大縮短；③基層百姓有對高品質醫療的需求，基層醫療機構也有不斷提升醫療技術水平的要求；④醫聯體體系給了新技術推廣傳播的渠道，上下聯動更有利于“傳幫帶”。

相信隨著醫療改革的逐步推進，醫聯體體系的逐漸成熟，基層醫療單位技術的不斷提升。基層百姓都能在家門口享受到國家醫改和醫療技術進步帶來的成果。