高血壓合并高尿酸血癥機制的中西醫研究進展

楊冰，羅瓔

(四川省第二中醫醫院，四川 成都 610000)

0 引言

隨著當前我國對于各類心腦血管系統疾病的認知防治健康觀念逐年得到深化不斷提升和加強，高血壓也已逐漸發展成為臨床的一種高危常發病，亦是可能造成導致各類心腦血管系統疾病事件中糖尿病患者首次發生死亡風險的一個重要影響因素。因其具有較高發生率以及合并腦卒中的風險，心血管疾病、腎損傷等嚴重危害，成為目前國際上廣泛關注和重視的公共衛生安全問題。高血壓(hyertension)是一種以體內和循環動脈壓升高作為其主要表現特征的心血管疾病綜合征。研究結果表明，我國的慢性高血壓患者在臨床中死亡率近年來呈現快速上漲趨勢，與近年來影響著我國廣大人民群眾的日常生活和飲食習慣，生活方式以及社會發展等有較為密切的關系。長期的高血壓對腎血管損傷，會導致腎臟對尿酸清除能力減弱。故而高尿酸血癥是高血壓患者中的常見并發癥[1]。現代醫學研究表明，高尿酸血癥與心血管疾病的眾多危險因素密切相關，亦是高血壓發病的獨立危險因素[2]。高血壓與高尿酸血癥之間，緊密聯系。本文從中西醫角度通過將近年來高血壓合并高尿酸血癥的相關研究成果進行綜述，進一步闡述高尿酸與高血壓之間的關系進而旨在拓寬高血壓合并高尿酸血癥的臨床診療思路。

1 高血壓合并高尿酸血癥西醫研究進展

1.1 高血壓導致高尿酸血癥的發病機制研究

正如前文所提到的，高尿酸血癥是高血壓發病的一個獨立危險因素[2]，而近年來大量研究顯示，高血壓患者常見血尿酸水平升高[3]。自19世紀，Mahomed提出了高血壓的發病中有尿酸的參與，他通過觀察發現高血壓患者中一部分有痛風家族史，首次提出了高血壓與尿酸血癥之間的關系，隨后亦有學者提出低嘌呤飲食對控制高血壓的作用。近年來，人們對高尿酸血癥以外的許多臨床疾病的關系重新產生了興趣，這些疾病包括高血壓、動脈粥樣硬化、心血管疾病和慢性腎臟疾病。事實上，高尿酸血癥通常是代謝和血流動力學異常的一部分。20年前開始，許多學者逐漸認識到高血壓、與血尿酸水平呈正相關[4]，且這一觀點得到了廣泛的認同。高血壓隨著疾病的進展，導致腦部血管組織發生了病變，尤其容易給患者腎臟的小動脈及其他腎組織帶來嚴重的損傷，其中人工入球型小動脈最為明顯。隨著動脈管腔造成的狹窄甚至閉塞，最終導致腎纖維化以及腎臟微動脈硬化收縮，腎臟缺血導致腎灌注不足以及eGFR降低。同時，因為腎臟血流量不足致缺氧，乳酸堆積，進而競爭性抑制尿酸排泄，最終形成高尿酸血癥[5]。當然，不可忽視的噻嗪類利尿劑在臨床的長期使用或可導致有效循環血容量減少，從而抑制尿酸排泄，同時增加尿酸的重吸收，兩者共同作用引起血尿酸升高[6]。

1.2 高尿酸血癥導致高血壓的機制研究

高尿酸血癥是導致高血壓并發生的重要危險因素[7]。長期高血壓可導致高尿酸血癥的發生，反之高尿酸血癥也會導致高血壓。關于高尿酸和高血壓的關系研究比較多，但是高尿酸導致的高血壓機制目前爭論較大，目前較為認可的是二次打擊模型[8]。首次打擊也稱為非免疫機制，因尿酸激活了RASS(腎素-血管緊張素-醛固酮)系統從而抑制腎臟中一氧化氮合成酶的產生，因為一氧化氮具有維持血管內皮細胞功能的作用。一氧化氮合成酶表達下降則進一步導致血管內皮功能障礙，血管平滑肌增殖、鈉的重吸收，最終導致血壓持續升高。二次打擊又稱為免疫機制。其中炎癥是主要作用。研究表明，高尿酸血癥患者多伴有血清超敏 C 反應蛋白(CRP)升高，而CRP是機體重要的炎癥指標之一[7]。越來越多的學者認識到炎癥小體是高血壓的相關炎癥啟動因子。一方面由于任何形式的尿酸均可被單核吞噬細胞內化且與特異受體結合，參與炎癥小體形成，而這一過程進一步誘導巨噬細胞促炎極化以及樹突細胞成熟。而成熟的樹突細胞又可誘導T細胞發生適應性免疫。另一方面尿酸鹽晶體促進B 細胞增殖，從而激活補體系統，促進巨噬細胞極化。兩者最終促進內皮細胞功能障礙，血管重塑以及纖維化，從而加重高血壓[9]。

1.3 高血壓合并高尿酸血癥的治療

高血壓合并高尿酸血癥的治療可歸納為兩類。首先是飲食調節。鈉鹽的攝入過度會導致血壓的升高，而尿酸的來源一部分來自于外源性，由高嘌呤食物中分解而來，所以低鹽、低嘌呤飲食是控制和降低該病發生的重要途徑之一。其次，針對已經發生高血壓合并高尿酸血癥的患者，正確的選擇藥物治療也是臨床重要手段。針對高尿酸血癥，臨床常見的藥物有抑制尿酸生成類以及促進尿酸排泄藥物，而同時兼顧血壓的調控，可選擇ARB類或者CCB類。張韶文等[10]通過研究發現氯沙坦不僅有降低血壓的作用，同時可兼顧降低血尿酸水平。伍艷等[11]通過ARB聯合CCB類降壓藥物的臨床觀察證實，氨氯地平降壓的同時，可促進尿酸的排泄。

綜上所述，高血壓與高尿酸血癥之間從發生以及疾病的發展均有著密切的聯系，互為因果，惡性循環。現有研究發現，高血壓合并高尿酸血癥患者其發生心腦血管疾病的風險比單純高血壓患者或者單純高尿酸血癥患者高。高血壓患者應動態監測血尿酸水平，而高尿酸血癥患者臨床亦需要重視并監測血壓的變化。

2 高血壓與高尿酸血癥發病關系的中醫認識

2.1 中醫對高血壓病因病機的認識

中醫學并沒有直接稱為“高血壓”的病名，根據其癥狀，該病屬 “眩暈”“頭痛”范疇，尤其以“眩暈”居多。其病因病機多數醫家認為本病由于情志、飲食和內傷虛損等因素導致肝火上炎，氣血上沖；或肝腎陰虛，肝陽上亢；或痰濕中阻，上擾清竅。則其根本為肝腎陰陽失調，日久則津血不暢，痰濕阻脈絡，或津血損耗，心營受損，致血脈瘀滯；或陰陽兩虛，痰瘀痹阻。《內經·素問》曰：“諸風掉眩皆屬于肝……”這里闡明了“眩暈”主要是從肝論治，但《內經》同時還提到了“眩暈”的發生同時與心脾腎以及經脈等臟腑亦有關聯。如《素問·至真要大論》云：“太陰司天，……時眩……病本于腎。”“太陽司天，……時眩仆……病本于心。”；《靈樞·海論》云：“髓海不足，則……脛酸眩冒……”。漢代張仲景認識到眩暈的發病則之于“痰飲”。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中載：“心下有痰飲，……目眩……”認識到眩暈與痰飲之間的關系。這一認識為后世醫家對該病的認識提供了理論依據。《丹溪心法·頭眩》載：“……頭眩，痰挾氣虛并火。治痰為主，……無痰則不作眩，……。”這里再次強調了眩暈與痰的關系，并提到了“無痰不作眩”。《醫宗金鑒》進一步認識到瘀血對本病的影響。載：“瘀血停滯，神迷眩運”。我們知道眩暈是高血壓主要臨床癥狀之一，通過對眩暈病因病機的認識，進一步了解高血壓中醫病因病機。由此可見，高血壓的中醫病機病機應是病位主要在肝腎，亦與心、脾等臟腑有關，風、火、痰、虛、瘀是其主要的病因病機。且病機復雜，虛實夾雜，久病則由實轉虛。

2.2 中醫對高尿酸血癥病因病機的認識

中醫學也沒有高尿酸血癥這一病名，但古代醫家對“痛風”“熱痹”“白虎歷節”有認識，屬該病范疇。《素問·痹論》載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，這里提到了痹病責之于風、寒、濕邪。而元代醫家朱丹溪在其《丹溪心法·痛風》載：“四肢百節走痛是也，他方謂之白虎歷節風證。大率有痰、風熱、風濕、血虛……”。到了清代醫家進一步認識到痛風臨床發病的特點。《類證治裁·痛風歷節風論治》載：“痛風，痛痹之一癥也，其痛有常處……初因寒濕風郁痹陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇。”由此可見，古代中醫家很早就認識到該病，發病因素之一。由此可見，本病病因病機責之余風、熱、寒、濕、痰。隨著社會的進步，生活水平的提高，以及本病的發病率的升高，現代中醫家對該病有了進一步認識。國醫大師朱良春教授根據現代臨床特點，將其冠名為濁瘀痹，病位在脾腎，病機屬濕濁瘀滯[12]，錢玉中等[13]濁瘀的發生發展在高尿酸血癥的病機中起著至關重要的作用。張明月等[14]認為高尿酸血癥屬于本虛標實之癥，脾腎為本，痰濁血瘀為標用。王先敏等[15]認為因尿酸升高與先天遺傳以及后天飲食不節，情志失調，勞倦等有關。錢富艷等[16]認識到本病病因病機為肝腎不足，濕濁中阻，并提出補益肝腎，健脾利濕治法。

2.3 高血壓合并高尿酸血癥的病因病機認識

中國古代醫家并沒有高血壓合并高尿酸血癥相關的記載，但仍有一些醫家通過長期的實踐認識到兩病之間的關聯。明代醫家認為“大凡頭目玄者，痰也”。現代醫家對其認識亦不多，王守富等[17]認為痰濕壅盛為高血壓合并高尿酸血癥之重要病因病機。李小燕等[18]通過研究調查，對原發性高血壓合并高尿酸血癥患者進行辨證分型，結果顯示原發性高血壓合并高尿酸血癥患者中以氣虛質、痰濕質為主。由此可見痰濕以及氣虛均為該病的重要病機。

3 總結

目前隨著西醫對代謝綜合征的進一步研究，對于高血壓合并高尿酸血癥的機制研究已經比較多，但現代中醫對于該病的研究較少，多從代謝綜合征的角度進行研究，且樣本量較小。中醫藥治療高血壓合并高尿酸血癥臨床確有療效，但辨證并不規范，缺乏客觀的中醫療效評定標準等問題。因此，進一步規范高血壓合并高尿酸血癥辨證規范化研究，旨在發揮中西醫學結合的優勢，為該病的防治提供更多的思路。