申春悌基于“方證對應”治療更年期綜合征的臨床經驗

杜逸，李淑萍

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046；2.南京中醫藥大學附屬常州市中醫醫院，江蘇 常州 213000)

0 引言

更年期綜合征(PMS)又稱絕經綜合征，是指婦女絕經前后出現性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，主要表現為月經的紊亂、血管舒縮癥狀、自主神經的失調、精神神經癥狀、泌尿生殖道癥狀、骨質疏松、阿爾茨海默病、糖脂代謝異常、心血管病變等[1]。當今人口老齡化進程不斷加快,進入絕經期的女性人口增長速度日益劇增。全球每年約有2500萬女性進入更年期，目前中國每年會有1000萬女性進入更年期，在中國,女性更年期癥狀的發生率也高達60%～80%，而且有許多疾病在更年期發生率明顯升高[2]。

1 西醫病因及治療

現代醫學認為更年期綜合征主要由卵巢功能儲備下降、神經內分泌改變、血管舒縮因子活性改變、免疫因素、自由基的影響及細胞凋亡導致[3]。其中最主要的是卵巢功能衰退影響下丘腦-垂體-卵巢軸，從而引起性激素水平的變化，突出表現為促卵泡激素(FSH)和促黃體生成素(LH)升高，雌激素(E2)和抗米勒管激素(AMH)下降，此外雌激素大幅度下降及體內性腺甾體激素衰退使中樞和周圍的單胺類和阿片肽類神經遞質濃度發生變化，進而導致植物性自主神經系統紊亂及精神癥狀的發生[3]。

目前西醫治療以激素療法(HT)為主，激素治療在一定程度上可以于預防健康絕經婦女的心血管疾病及預防已有心血管疾病的婦女發生并發癥，預防和治療絕經后女性骨質疏松癥等。與此同時，相關流行病學研究也觀察到長期使用HT使子宮內膜腺癌、乳腺癌的風險輕微增加[4-5]，綜上，激素治療的禁忌癥及慎用情況較多，在臨床使用時需要綜合評估患者情況。而中醫中藥在本病治療上有一定的優勢和特色，可以明顯控制臨床癥狀，適應人群廣泛，無絕對禁忌癥，因此，深入開展更年期綜合征中醫中藥辨證論治有著十分重要的意義。

2 中醫病因及辨證論治

更年期綜合征的中醫病名為絕經前后諸證，指婦女在絕經前后，出現烘熱汗出，煩躁易怒，潮熱面紅，失眠健忘，精神倦怠，頭暈目眩，耳鳴心悸，腰背酸痛，手足心熱，或伴月經紊亂等與絕經有關的癥狀。古代醫家對本病未設專篇論述，對其相似癥狀的描述可散見于“臟躁”“百合病”“老年血崩”中[6]。《黃帝內經》自“一七”到“七七”詳細記載了女性一生生長、生殖、衰老的生理全過程，其中對于衰老的描述云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”天癸即元陰、腎精，腎為一身之根本，在生理功能上主藏精、主生長發育與生殖。天癸從漸充至衰竭，腎精由盛轉衰，腎精虧損，沖任不足，生化乏源，月經將斷而至絕經，女性的生理功能走向衰退。

古籍雖對本病有病因病機的分析，但卻沒有系統的辨證論治，后人也多是整理、分析、總結古今醫家的臨證經驗為主，目前更年期綜合征的中醫辨證論治仍以臨床癥狀為標準，缺乏定量及微觀辨證的指標。證型也無量化標準，辨證結果差別較大，這不利于中醫臨床經驗交流和學術水平的提高。但是中醫診斷和治療疾病的基本方法和原則是辨證論治，其基礎是明確證候分型，為了明確更年期綜合征的基礎證與常見證候分型，把中醫的臨床診斷推向現代化，申春悌等[7][8]將臨床流行病學DME(design measurement evalution)設計方法運用到對病證結合進行辨證標準群體水平的研究中，尋找病中證的基礎指標和特異指標,形成病的基礎證候和特異證型的辨證標準。在中西文獻相關研究的基礎上，進行回顧性調查和現場調查研究，通過因子分析與結構方程模型，采用臨界理論的觀點建立了更年期綜合征的分證診斷標準，在證實性因子分析明確各“證類”指標差異的基礎上,應用結構方程模型,通過病證結合的方法，對證候標準進行研究,得出了更年期綜合征的基礎證的基本信息為：腰酸膝軟，多夢，健忘，性欲淡漠，月經改變，由此可見更年期綜合征的核心病機為腎精虧損，基礎證候則為腎精虧損證。此外研究發現臨床上更年期綜合征的證候常在基礎證候的基礎上有動態變化而出現各種特異型，這指導著臨床上的遣方用藥。

3 方證對應，臨證用藥

中醫治療不同于西醫治療的是辨證論治，“證”在《傷寒論》中又叫“證候”，是反映疾病痛癢的一個客觀“驗證”[9]。簡言之，“證”一方面即是內在病機，是疾病發展到一定階段表現的病因、病性、病位及病勢的總和，另一方面是外在表現，是臨床上展現的癥狀、體征。在辨證明確的基礎上，用相對應的方藥治療疾病，即“方證對應”，這一概念最先由孫思邈提出。“方證對應”的實質是“有是證用是方”，方是針對證而設，證的實質是病機，使所辨有源可尋，行藥有依可理，運方有據可查[10]，將方與證對應的過程就是提高臨床治療準確性，繼而提高臨床療效的過程。

在跟師過程中，我采用真實世界研究方法，借助中醫傳承輔助平臺，使用數據挖掘技術，通過對申老師治療更年期綜合征真實世界臨床數據的整理和分析，系統研究申師臨床用藥規律及特點，并結合申師通過臨床流行病學設計方法得出的更年期綜合征的基礎證候，基于方證對應，優化制定出二仙滋腎方為基礎方，根據中醫證候變化，隨證加味，優化處方，并將其用于臨床。二仙滋腎方組成如下：仙茅10g，淫羊藿10g，知母10g，黃柏10g，當歸20g，旱蓮草10g，女貞子20g，其中仙茅，淫羊藿，知母，黃柏，當歸出自于二仙湯，旱蓮草，女貞子出自于二至丸。二仙湯原方出自于《中醫方劑臨床手冊》，由仙茅、淫羊藿、巴戟天、當歸、知母、黃柏組成。因女性一生經歷經、帶、胎、產，到更年期之時常伴有陰虛證候，而巴戟天性辛、溫、甘、補腎陽之力強，太過溫熱，容易耗傷陰津致陰虛陽亢，故申教授常以平補肝腎之陰的二至丸替換之。仙茅具有溫腎陽、補腎精、善補命門之火等功效，淫羊藿具有溫腎陽、補腎精等功效，兩藥相須相使，增強補腎填精之功，共為君藥對；二至丸在費伯雄的《醫方論》中有記載，旱蓮草，女貞子兩藥相合為平補肝腎之陰之經典方劑，在此共為臣藥對。知母清熱瀉火，滋陰潤燥，黃柏清熱燥濕，瀉火除蒸，善治下焦之火，兩藥相和清相火，滋腎陰之效顯著，又可防止仙茅、淫羊藿溫燥之性太過，共為佐藥；當歸性溫歸肝經，可補血調經，和血通絡，為使藥；全方寒熱并用，精血兼顧，可奏調理陰陽，補腎填精之功。臨床上患者的證候常動態變化演變成各種特異型，在此基礎方之上，常隨證或隨癥加減，如夜寐不安者多加入酸棗仁、合歡皮等寧心安神之品；頭暈頭脹，面紅者多加入天麻、鉤藤等潛陽補陰之品；潮熱汗出量大者多加入浮小麥、癟桃干等除熱止汗之品；心煩易怒者多加入梔子、丹皮等疏肝理氣清熱之品。

4 驗案舉隅

潘某，女，50歲，因烘熱汗出量大半年就診。患者月經不規則一年，已停經三月，烘熱汗出，量大濕衣，寒熱互作，夜寐不安，易醒難眠，周身疼痛，心煩焦慮，面紅，舌紅赤有裂紋，苔薄黃，脈細。西醫診斷：更年期綜合征，中醫辨證分析：腎精虧損，陰陽失調，肝陽上亢。治以補腎填精，潛陽補陰，調和陰陽。方藥：仙茅10g、淫羊藿20g、墨旱蓮10g、女貞子20g、知母10g、黃柏10g、梔子10g、炙黃芪10g、當歸20g、蓮子心12g、五味子10g、糯稻根30g、酸棗仁20g、浮小麥30g、癟桃干30g、煅牡蠣30g。7劑，每天1劑，水煎，分早晚2次服用。二診：患者訴汗出量大濕衣改善，陣發性烘熱減輕，夜寐較前安，周身疼痛減輕，面紅較前明顯改善，焦慮仍做，舌紅有裂紋苔少脈細滑。前方去炙黃芪、炒當歸、糯稻根，加麥冬10g、玫瑰花10g、丹參15g、煅珍珠母30g。7劑，每天1劑，水煎，分早晚2次服用。三診：患者藥后癥情基本穩定，汗出量大控制，周身酸痛尚可，納食可，舌紅苔少脈細滑。予上方繼服，以鞏固療效。

按：本案例體現了更年期綜合征的基礎證候為腎精虧損證，故申教授注重補腎填精，調和陰陽，運用二仙滋腎方加減，該病例在此基礎上又動態演變成肝陽上亢型，故佐以潛陽補陰。腎精虧損，陰陽失調而烘熱汗出、寒熱互作；肝火旺盛，上亢于頭部則面色紅赤，肝主情志，肝火亢盛則心煩焦慮；腎精虧損，心腎失交則又現夜寐不安；腎精虧損，精血同源，精虧則血虛及血澀，脈絡失于濡養，則周身疼痛。本方中淫羊藿、仙茅相配伍為君，共奏補腎填精之功，墨旱蓮、女貞子平補肝腎之陰，知母、黃柏滋腎陰、清相火。又加入炙黃芪、炒當歸養血通絡，緩解周身疼痛之癥。此外根據患者的汗出量大，加入浮小麥、癟桃干、糯稻根收斂止汗，夜寐不安加入酸棗仁、蓮子心寧心安神，煅牡蠣、煅珍珠母潛陽安神，心煩焦慮加入梔子清瀉肝火、玫瑰花疏肝解郁。從患者癥狀緩解程度可見，二仙滋腎方對于烘熱汗出、夜寐不安之癥起效較為迅速，對于焦慮及周身疼痛等癥，聯合應用疏肝解郁及活血通絡之品。現代藥理學研究顯示，仙茅可通過調整女性更年期的激素水平來表現其雌激素樣作用[11]，淫羊藿中的淫羊藿苷可通過抑制生殖細胞衰老基因P16的蛋白表達來延緩性腺衰老[12]，此外，淫羊藿同樣具有性激素樣作用[13]。王淑梅等[14]通過動物實驗研究發現二至丸能顯著保護機體免受自由基損傷，發揮抗氧化作用，從而起到抗衰老作用。知母中的知母多糖與黃柏中的黃酮類、酯類物質同樣有抗氧化的作用。當歸中的黃酮類和苯酞類兩種化學成分均具有較強的抗氧化作用[15]。宮文霞等[16]指出：當歸可增強神經腦源性營養因子作用在神經遞質系統的5-HT7受體靶點上的作用而達到抗抑郁的作用。全方從中醫方證對應角度而言，藥物的配伍與應用都符合腎精虧損這一基礎證，從西醫病因而言，藥物的現代藥理學作用也體現了更年期綜合征的病理機制，故本方用于治療女性更年期綜合征，效果頗佳。

5 體會

中醫臨床辨證論治療效提高的關鍵在于方證對應，證候分型為臨床提供正確的辨證方法，申春悌教授等既往通過大樣本、多中心臨床流行病學調查及現代數據統計分析方法挖掘了更年期綜合征的基礎證(核心病機)及常見特異分型，我對2019年～2020年間明確診斷為更年期綜合征的申春悌門診病例進行深入的數據挖掘與分析，發現了申春悌教授治療更年期綜合征的基礎方為二仙滋腎方，此方與更年期綜合征的基礎證是相對應的。由此可見，以補腎填精，調和陰陽總治法治療更年期綜合征有較高的臨床應用價值，后期可對臨床治療更年期綜合征的中藥進行大數據關聯規則分析，且對本病不同證候分型下的有關用藥特色深入研究，觀察其臨床療效，豐富中醫中藥治療更年期綜合征的臨床新途徑。