膽囊息肉的治療及研究進(jìn)展

張梅，柳壯，曹文富

（1 重慶市南岸區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，重慶 400067；2 重慶市潼南區(qū)古溪中心衛(wèi)生院，重慶 402673；3 重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

0 引言

在國(guó)家經(jīng)濟(jì)環(huán)境不斷改善的背景下，環(huán)境污染、不健康飲食習(xí)慣、較大的生活壓力等因素也在疾病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮越來(lái)越明顯的作用，這也是導(dǎo)致膽囊息肉患病風(fēng)險(xiǎn)不斷升高的重要原因。此類疾病的發(fā)病群體以男性居多，多數(shù)患者的疾病癥狀缺少典型性，容易被忽視。通過(guò)定期接受彩超檢查，如果影像學(xué)資料顯示膽囊息肉在短時(shí)間內(nèi)明顯增大，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行病因的分析，讓患者及早接受有效治療。隨著專家學(xué)者對(duì)膽囊息肉的臨床研究不斷增多，在治療方法方面有了一些新進(jìn)展，文章對(duì)此進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)對(duì)膽囊息肉的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對(duì)膽囊息肉的病因病機(jī)研究

“膽囊息肉”為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該疾病的稱呼，中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有此病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可以納入“膽脹”“積證”“脅痛”等中醫(yī)學(xué)范疇，病灶位于膽，同時(shí)與肝臟、脾臟存在密切關(guān)系。分析病因，不良飲食習(xí)慣、肝膽宿疾、情志不暢等都會(huì)使患病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

中醫(yī)對(duì)于此類疾病的研究由來(lái)已久，對(duì)病因病機(jī)也有較多闡述。《靈樞·本藏》中記載：“膽脹者，脅下滿而痛引小腹。”《丹溪心法·脅痛》中則記載“脅痛者，其脈沉澀，當(dāng)作郁治”。《臨證指南醫(yī)案·脅痛》認(rèn)為該疾病的發(fā)生主要是由于氣郁血阻，瘀血滯于脅絡(luò)。近代中醫(yī)學(xué)者對(duì)膽囊息肉的病因病機(jī)有了更多研究進(jìn)展，認(rèn)為飲食不節(jié)、情志不遂、受濕熱邪侵襲、患蛔厥證等，會(huì)造成濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，氣機(jī)阻滯，痰濁瘀滯于絡(luò)，從而引發(fā)相關(guān)疾病[1]。熊成名等[2]認(rèn)為，憂思過(guò)度導(dǎo)致肝郁氣滯，疏泄不利，進(jìn)一步造成膽汁淤積而形成息肉。周漢清[3]認(rèn)為肝郁氣滯會(huì)影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯血瘀；也可能因腸胃消化功能不佳而造成積食，水濕內(nèi)停，日久化熱，蘊(yùn)蒸肝膽，久而久之便發(fā)生病變，導(dǎo)致膽囊息肉的發(fā)生。

1.2 辨證分型和分期論治現(xiàn)狀

中醫(yī)治療膽囊息肉需要先對(duì)患者實(shí)施辨證分型，但是很多醫(yī)家對(duì)于該疾病的證型有自己的見(jiàn)解，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。朱樂(lè)樂(lè)[4]認(rèn)為膽囊息肉屬膽熱痰濕證；文獻(xiàn)[5]將膽囊息肉分為肝郁氣滯兼脾虛、痰阻血瘀2 個(gè)證型；許向前等[6]收集病例中包括肝郁氣滯、肝膽濕熱兩種證型；夏德軍[7]認(rèn)為膽囊息肉常見(jiàn)證型為氣滯血瘀夾濕熱；黎強(qiáng)等[8]認(rèn)為膽囊息肉為肝氣郁結(jié)、氣滯濕熱證型；袁帥強(qiáng)[1]認(rèn)為膽囊息肉屬肝膽濕熱夾血瘀證；李瑞嬌等[9]收集符合氣滯血瘀夾濕熱證的膽囊息肉患者。

1.3 中醫(yī)治療

（1）中藥單方：王佳佳等[10]發(fā)現(xiàn)復(fù)方中藥中具有活血化瘀功效的藥物在膽囊息肉治療中的使用最多；排在第2位的為補(bǔ)益類藥物；具有滲濕利水功效、理氣功效的藥物排第3 位；第4 位為清熱類中藥；第5 位為化痰類中藥；對(duì)中藥用藥頻率排前15 位的進(jìn)行排序，依次為柴胡、郁金、甘草、金錢草、莪術(shù)、三棱、枳殼、茯苓、黃芩、白芍、穿山甲、青皮、山楂、薏苡仁、雞內(nèi)金。

（2）膽囊息肉的復(fù)方驗(yàn)方治療現(xiàn)狀：夏德軍[7]認(rèn)為膽囊息肉常見(jiàn)證型為氣滯血瘀夾濕熱，予以膽石通利片+自擬利膽胃顆粒聯(lián)合用藥方案，口服用藥，治療總有效率為92.0%。朱樂(lè)樂(lè)[4]認(rèn)為膽囊息肉屬膽熱痰濕證，治療原則為行氣利膽、化痰散結(jié)、清熱祛濕，方用利膽化痰丸，臨床療效顯著。黎強(qiáng)等[8]認(rèn)為膽囊息肉為肝氣郁結(jié)、氣滯濕熱證型，選用烏僵湯加減疏肝利膽、清熱瀉火，臨床顯效。

（3）其他療法：中醫(yī)治療膽囊息肉方法很多，除口服中藥治療外，還有針灸等治療方法，徐平等[11]運(yùn)用現(xiàn)代針?lè)氠樈Y(jié)合傳統(tǒng)針灸法治療膽囊息肉案1 則顯效。

2 西醫(yī)對(duì)膽囊息肉的研究

膽囊息肉的發(fā)生與多種因素相關(guān)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，當(dāng)前很多西醫(yī)認(rèn)為該疾病的發(fā)生與膽固醇代謝異常有密切關(guān)聯(lián)[12]。

2.1 常見(jiàn)膽囊息肉類型的發(fā)病原因

膽囊息肉以非腫瘤性息肉最為常見(jiàn)，其中發(fā)生率最高的類型為膽固醇性息肉，炎癥性息肉、腺瘤樣增生也比較常見(jiàn)；腫瘤性息肉患者比較少，但近年來(lái)的研究顯示發(fā)病率有所升高，且此類疾病更容易發(fā)生癌變，癌變后預(yù)后比較差，接受放療、化療的效果均不理想。

（1）膽固醇息肉：該疾病發(fā)生機(jī)制主要為膽囊收縮功能衰退，影響膽汁正常排泄，造成膽汁淤積。膽囊黏膜上皮巨噬細(xì)胞對(duì)膽汁中膽固醇進(jìn)行吞噬，產(chǎn)生很多泡沫細(xì)胞，從而導(dǎo)致膽囊增生并侵襲膽囊腔，形成突起，最終導(dǎo)致膽固醇息肉的產(chǎn)生。

（2）膽囊腺肌增生癥：這是一種良性增生性疾病，病灶部位主要在肌層、黏膜上層，上皮、平滑肌增生是其組織結(jié)構(gòu)的主要特征。接受膽囊切除術(shù)的患者中，有＞8.7%的患者屬于此類疾病。對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不明確，結(jié)節(jié)型、彌漫型、局限型患者占比較高。

（3）膽囊腺瘤：這是一種良性腫瘤，在中老年女性中發(fā)病率較高，腫瘤直徑通常＜2cm，若腫瘤直徑較大可占據(jù)整個(gè)膽囊腔。這種疾病的臨床表現(xiàn)缺少特異性，發(fā)病機(jī)制主要是結(jié)石、炎癥產(chǎn)生長(zhǎng)期刺激作用，導(dǎo)致黏膜上皮增生，形成的增生物向膽囊腔內(nèi)突入而導(dǎo)致息肉。

2.2 膽囊息肉樣病變的西醫(yī)診斷

西醫(yī)診斷膽囊息肉主要是通過(guò)CT、彩超、膽囊造影等影像學(xué)檢查手段。其中彩超在該疾病檢測(cè)中具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)，因此為首選診斷措施。超聲檢查對(duì)于膽囊息肉樣病變位置、大小、數(shù)量、病灶局部情況等都能進(jìn)行直觀清晰的顯示，并且可以對(duì)息肉實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察，為臨床提供更為可靠的參考依據(jù)，使診治效果得到保障。另外，超聲能夠?qū)Χ嗲忻孢M(jìn)行動(dòng)態(tài)掃查，檢查指標(biāo)能夠量化。其中膽固醇息肉通常呈現(xiàn)出強(qiáng)回聲，腺瘤以等回聲為主。

2.3 西醫(yī)對(duì)膽囊息肉的治療

2.3.1 保守治療

若膽囊息肉患者無(wú)癥狀，應(yīng)當(dāng)定期查彩超。無(wú)合并炎癥時(shí)，患者可規(guī)律進(jìn)食，減少膽固醇、脂肪類食物的攝入，避免食用油膩、生冷、刺激、不好消化的食物。若患者手術(shù)耐受性較差，存在炎癥現(xiàn)象，可以使用利膽、消炎類藥物，如消炎利膽片、熊去氧膽酸膠囊、膽寧片、十味蒂達(dá)膠囊等。李坤等[13]研究發(fā)現(xiàn)，膽寧片有效成分可以降低Oddi括約肌張力，利于膽汁代謝，促使膽固醇含量降低，對(duì)息肉產(chǎn)生、生長(zhǎng)產(chǎn)生抑制作用。消炎利膽片對(duì)肝細(xì)胞分泌膽汁具有促進(jìn)作用，可以讓膽汁成分發(fā)生變化，使膽固醇更快溶解，加速膽汁排泄，達(dá)到消炎利膽作用。熊去氧膽酸膠囊對(duì)膽固醇的吸收有抑制作用，可以減少膽固醇，防止形成膽固醇息肉。十味蒂達(dá)膠囊可以促進(jìn)機(jī)體膽汁酸水平提升，使膽固醇更快溶解，抑制膽固醇息肉的形成，且可以讓膽囊壁更為松弛，藥物功效主要是抗炎利膽。

2.3.2 手術(shù)治療

目前西醫(yī)治療主要以手術(shù)為主，主要手術(shù)方式有腹腔鏡、開腹膽囊切除術(shù)，前者因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為首選方法。目前，國(guó)內(nèi)外就膽囊息肉是否應(yīng)行手術(shù)治療及選擇何種手術(shù)方式還存在分歧。以下幾種情況考慮為膽囊息肉的臨床危險(xiǎn)因素：（1）單發(fā)病灶，直徑＞8mm，無(wú)蒂或基底寬大；（2）膽囊頸部病變具有梗阻風(fēng)險(xiǎn)；（3）年齡＞50 歲；（4）合并膽囊結(jié)石，臨床癥狀明顯；（5）B 超顯示短期內(nèi)息肉明顯增大，警惕惡變。以上情況患者通常需要接受手術(shù)。若滿足以下2 種情況：（1）單發(fā)病灶，直徑＜8mm，癥狀不明顯，年齡＜50 歲；（2）多發(fā)病找，直徑＜5mm，無(wú)癥狀。建議此類患者定期檢查B超（3-6 個(gè)月/次），等到符合手術(shù)指征后實(shí)施手術(shù)。

3 膽囊息肉中醫(yī)治療的問(wèn)題與展望

多數(shù)膽囊息肉為良性，也有少數(shù)可能發(fā)生惡變，因此不能掉以輕心。當(dāng)前超聲篩查膽囊息肉的準(zhǔn)確率較高，但是疾病性質(zhì)的判斷方面還有待改進(jìn)技術(shù)。當(dāng)前在膽囊息肉的臨床治療中，保膽取息術(shù)為治療的一個(gè)新趨勢(shì)，但是這種技術(shù)的樣本量比較少，手術(shù)并發(fā)癥、病死率等研究數(shù)據(jù)的可信度有待提升，因此當(dāng)前這種技術(shù)還沒(méi)有大范圍開展。中醫(yī)藥治療膽囊息肉有較多優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)：①無(wú)創(chuàng)；②療效理想；③費(fèi)用低。目前文獻(xiàn)資料主要是各醫(yī)家學(xué)者進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，疾病辨證分型、治療原則、使用藥方等缺少統(tǒng)一共識(shí)，遠(yuǎn)期療效的相關(guān)研究數(shù)據(jù)有限。因此今后中醫(yī)治療膽囊息肉還需要加強(qiáng)疾病發(fā)生機(jī)理、證候分布規(guī)律的研究，使治療方法更為科學(xué)規(guī)范。