經會陰超聲對女性壓力性尿失禁評估價值

季潤琰，何伯圣

（1 南通大學，江蘇 南通 226019/南通大學附屬南通第三醫院，江蘇 南通 226006；2 南通大學，江蘇 南通 226019/南通大學附屬第二醫院，江蘇 南通 226006）

0 引言

我國只有不足10%的壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）患者在尋求治療[1]，事實上，SUI 是非常普遍的健康問題，雖不威脅生命，但不同程度影響著患者的日常生活和身心健康，被稱為“社交癌”。提高人群對SUI 的認識，普及防治手段，尋找一項經濟無害易推廣的檢查項目對高危人群盡早診斷是一個亟待解決的問題[1]。

1 女性控尿系統

膀胱、尿道及周圍的肌肉筋膜等支持結構和神經系統共同組成了女性的控尿系統。由肛提肌群-直腸陰道筋膜和由會陰體及肛門括約肌組成的第二、三支持水平受損[2]；骨盆肌腱弓筋膜、提肛肌腱弓及陰道前壁等吊床狀結構[3]受損，膀胱尿道活動度增加，腹壓升高，尿道不能正常閉合，導致SUI。

2 SUI 相關檢查方法

指壓試驗、棉簽試驗等的臨床檢查難以判斷深部組織；尿墊試驗可定量漏尿程度，但尿墊增重值與尿失禁程度的對應關系存在爭議；尿動力學檢查僅是直觀量化尿路功能。這些方法都無法直觀了解盆底的解剖結構及功能改變。經會陰超聲（transperineal ultrasound，TPUS）因實時無創、經濟廉價等優勢，已經是評價盆底功能最常用手段，在SUI 的評估中同樣發揮了至關重要的作用。

TPUS 對于膀胱、尿道及其周圍組織有較好的顯示力，早在40 年前SUI 就被經會陰超聲觀察到[4]。二維TPUS使用凸陣探頭或腔內探頭，頻率3.5-8MHz,一般采用仰臥截石位，排空直腸和膀胱，探頭置于會陰部顯示盆底矢狀位和低軸位。在靜息和最大Valsalva 狀態下，觀察膀胱尿道及周圍組織的位置、運動等，并測量相關參數。三維超聲通過容積探頭獲取盆底軸平面圖像，可測量裂孔面積等。四維即動態的三維，可以實現實時、高效、脫機操作。

3 盆底超聲參數

Valsalva 運動時尿道向后外方旋轉，尿道活動度大被認為SUI 的病因之一。尿道旋轉角（urethral rotation angle，UA）是靜息和最大Valsalva 狀態下尿道傾斜角（近段尿道與人體中軸線夾角）的差值。SUI 患者Valsalva動作后尿道傾斜角明顯增大，UA 隨之增大。研究指出Valsalva 狀態下，以尿道傾斜角＞33.5°及尿道旋轉角＞45.8°為標準診斷SUI 具有較高的靈敏度及特異度[5,6]。另一項研究同時指出Valsalva 動作時尿道傾斜角＞32.5°及尿道旋轉角＞49.5°在女性SUI 診斷中運用價值較佳[7]。

膀胱頸移動度（bladder neck descent，BND）指靜息和最大Valsalva 狀態下膀胱頸距參考線的差值，是SUI 的獨立預測因子之一。而目前BND 截值沒有統一定論，國外學者分別將BND＞15mm 及＞25mm 定為診斷膀胱移動異常最佳截值[8,9]；國內學者分別將BND 達24mm 及31.5mm推薦為SUI 的最佳診斷截斷值[10,11]。此外，BND 還是評價下尿道吊帶手術成功與否的預測指標[12]。

膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUA）是近端尿道與膀胱后壁之間的夾角，也為臨床診斷SUI 提供客觀依據。SUI 患者靜息及Valsalva 狀態下PUA 都大于正常女性，隨尿失禁程度加重而增大[13]，Valsalva 動作時PUA ≥140° 及≥154.5° 均能獲得較高的SUI 陽性預測值[7,14]。PUA 還用于膀胱膨出的分類。Ⅰ型，Valsalva 動作時膀胱頸低于恥骨聯合水平線，PUA ≥140°，UA＜45°；Ⅱ型，Valsalva 動作時膀胱膨出且PUA ≥140°，UA：45°-120°；Ⅲ型，膀胱膨出但PUA＜140°，UA ≥45°。Ⅰ、Ⅱ型導致膀胱頸及尿道活動度增高引發SUI；Ⅲ型更多導致尿道旋轉扭曲，表現為排尿困難。

SUI 患者尿道內口漏斗形成率明顯高于健康人，可用于SUI 的診斷[15]。女性壓力性尿失禁的特點是尿道漏斗較長，占整個尿道的1/2 以上[16]，但也有學者認為尿道漏斗形成在急迫性尿失禁更多見[17]。

肛提肌裂孔面積也可用于女性SUI 的診斷。以Valsalva 狀態時裂孔面積具有更優良的診斷價值，臨界值為19cm[18-20]。

有學者提出逼尿肌厚度也可參與評價SUI[21]。膀胱穹頂肌層厚度即為逼尿肌厚度。Akselim[19]研究指出逼尿肌厚度＞5mm 時，可認為逼尿肌過度活動。但逼尿肌厚度受多種因素影響，膀胱尿量＞50ml 時，逼尿肌會變??；下尿路感染時，逼尿肌會變厚。因此逼尿肌厚度并非SUI 的診斷標準[22-25]。

綜上所述，TPUS 能直觀地觀察盆底結構及運動,定量評估盆底支持功能。但盆底各參數對SUI 診斷標準尚未統一，單一盆底超聲參數的診斷價值有限。多參數聯合運用可以對SUI 的臨床診斷及手術評估提供客觀可靠依據，有可觀的應用價值。