重癥肺炎患兒營(yíng)養(yǎng)管理研究進(jìn)展

梁鳳葵，黃梅賢，黎艷梅，黃向紅

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530003）

0 引言

肺炎是兒童時(shí)期最常見的疾病，也是導(dǎo)致5 歲以下兒童死亡的主要原因，重癥肺炎更是嚴(yán)重威脅著兒童的生命；有研究指出，在重癥肺炎的影響因素中，營(yíng)養(yǎng)不良是其獨(dú)立危險(xiǎn)因子[1]，這是由于營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，其呼吸及結(jié)構(gòu)、功能均受到一定程度的損傷，身體的儲(chǔ)備能力不足，因此容易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生[2]，從另一方面講，若重癥肺炎患兒伴有營(yíng)養(yǎng)不良，則二者又會(huì)相互作用，使得患兒的身體功能下降明顯，在一定程度上增加了膿毒癥等呼吸道之外的其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，合理的營(yíng)養(yǎng)支持管理是重癥肺炎患兒救治中不可忽視的重要部分。現(xiàn)階段，就國(guó)內(nèi)的醫(yī)療水平和技術(shù)而言，還尚未建立一種較為成熟的危重患兒營(yíng)養(yǎng)管理模式，各級(jí)PICU 醫(yī)護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理認(rèn)識(shí)不同，水平參差不齊，仍有很大的研究發(fā)展空間[3]。本文就重癥肺炎患兒的營(yíng)養(yǎng)管理現(xiàn)狀，從營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查與評(píng)估、能量需求量化、營(yíng)養(yǎng)支持方式等方面進(jìn)行綜述，為重癥肺炎患兒的營(yíng)養(yǎng)支持提供參考。

1 營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀

1.1 重癥患兒營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀

營(yíng)養(yǎng)不良通常是指一種營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，主要表現(xiàn)為蛋白質(zhì)、熱量或其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏（又稱為營(yíng)養(yǎng)不足）或過量（又稱為營(yíng)養(yǎng)過量），嚴(yán)重影響兒童的身心健康發(fā)育與臨床治療效果。臨床中一般指營(yíng)養(yǎng)不足，往往可通過加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持以改善其預(yù)后，提升治療效果[4]。楊玉霞等[5]指出，在住院患兒中，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率占比為15%-30%。喬俊英等[6]的研究表明，PICU 危重患兒入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良檢出率為32.2%，其中中、重度營(yíng)養(yǎng)不良各檢出一半。國(guó)外也有研究指出，機(jī)械通氣兒童的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)普遍不足，入院時(shí)超過30%的患者患有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。由此可見，不論國(guó)內(nèi)外，危重癥兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率均較高，入住PICU 后營(yíng)養(yǎng)狀況可能會(huì)出現(xiàn)惡化。

1.2 營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)肺炎的影響

在住院治療的患兒中，其營(yíng)養(yǎng)不良狀況主要體現(xiàn)為入院時(shí)、住院期間兩大方面[7]，尤其是對(duì)于重癥患兒來講，其由于年齡較小，肌肉和脂肪組織占比較小，體內(nèi)的能量?jī)?chǔ)備不足，再加之基礎(chǔ)代謝率相對(duì)成人較高，因此營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。當(dāng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良后，患兒的免疫力下降，因此在一定程度上增加了對(duì)相關(guān)疾病的易感性，而且還會(huì)伴有肌肉萎縮、發(fā)育遲緩甚至停滯等表現(xiàn)，由此導(dǎo)致治療時(shí)間及治療費(fèi)用增加，甚至導(dǎo)致患病率、死亡率均有一定程度的增加[7]。因此在臨床中，為了有效改善肺炎患兒，尤其是重癥肺炎患兒的預(yù)后，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，以便于及時(shí)采取有效手段進(jìn)行干預(yù)，從而改善患兒預(yù)后，保障其正常的生長(zhǎng)發(fā)育。

2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查與評(píng)估

2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具

目前國(guó)際上用于住院患兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具有數(shù)種，包括簡(jiǎn)易兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)、兒科主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、兒科營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具（screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics,STAMP）、約克郡兒科營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生長(zhǎng)發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)篩查工具、數(shù)字測(cè)量營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具等，國(guó)內(nèi)學(xué)者近年來還制定了一個(gè)新工具，即兒科營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分工具PNSS。馮蓓等[8]研究指出，STAMP 的評(píng)估內(nèi)容包括患兒疾病診斷、飲食攝入情況、生長(zhǎng)發(fā)育情況3 個(gè)維度，每個(gè)評(píng)估項(xiàng)目均為3 個(gè)等級(jí)評(píng)分，工具的預(yù)測(cè)界值均為3.5 分時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)作用最佳，且STAMP 對(duì)兒科住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用優(yōu)于生長(zhǎng)發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。上述工具間的對(duì)比研究都屬于單中心、小樣本研究，尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。目前國(guó)內(nèi)外住院患兒的常規(guī)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

當(dāng)營(yíng)養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問題時(shí)需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估內(nèi)容包括既往病史、飲食調(diào)查、體格檢查、人體測(cè)量，以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等，并以兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)為參照；患兒住院期間應(yīng)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，并根據(jù)患兒病情、營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持。

3 能量需求量化

沈麗媛等[7]研究指出，大部分的患兒未能接受適當(dāng)?shù)哪芰抗┙o，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患兒的能量供需往往估計(jì)過高，因此約40%的患兒超負(fù)荷攝入，而正常營(yíng)養(yǎng)者又估計(jì)過低，約50%的患兒攝入量不足。在臨床中，對(duì)患兒實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，主要是為了維持身體的正常能量代謝，以有效調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)抗病能力，有效改善預(yù)后；但攝入量需準(zhǔn)確把握，過高過低均不可取。其中攝入量過高可能會(huì)導(dǎo)致患兒血糖血脂、電解質(zhì)紊亂、肝腎負(fù)荷加重等，因此有必要對(duì)臨床中危重癥患兒進(jìn)行靜息能量測(cè)定，以準(zhǔn)確了解患兒的所需能量，從而制定個(gè)體化、精準(zhǔn)化的營(yíng)養(yǎng)支持方案[9]。文獻(xiàn)[10]中描述，間接測(cè)熱法測(cè)定和預(yù)測(cè)公式計(jì)算法均可有效評(píng)估患者的能量需求。余婷等[11]研究表明，當(dāng)早期能量供給為靜息能量消耗的60%-90%時(shí)，可以有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 時(shí)間；而且在患兒的不同治療階段其所需能量不同，以康復(fù)階段為例，在此期間，患兒的活動(dòng)量增加，因此所需營(yíng)養(yǎng)也更加全面，因此在制定營(yíng)養(yǎng)方案時(shí)，要從患兒的實(shí)際情況出發(fā)。

4 營(yíng)養(yǎng)支持方式

現(xiàn)階段臨床中以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）應(yīng)用較為廣泛。

4.1 EN

4.1.1 EN 的意義

EN 依然是危重患兒的首選，EN 符合機(jī)體生理特點(diǎn)，能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，維持消化，減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，降低腸道通透性，維護(hù)腸黏膜機(jī)構(gòu)和功能的完整；同時(shí)EN 經(jīng)濟(jì)、安全、有效、并發(fā)癥較少。早期EN 對(duì)降低危重癥兒童病死率有益，只要腸道可以利用，盡早開始EN已成為國(guó)際共識(shí)[10]。

4.1.2 EN 的方式

在實(shí)施EN 治療時(shí)，以鼻胃管這一途徑較為常用。另外，其途徑還包括經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、術(shù)中空腸造瘺口等多種。在危重癥患兒中，經(jīng)常出現(xiàn)胃腸動(dòng)力障礙、胃排空延遲等現(xiàn)象，容易發(fā)生胃潴留、嘔吐誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。或者也可以通過調(diào)整喂養(yǎng)速度、改變營(yíng)養(yǎng)制劑類型、使用胃動(dòng)力藥物和益生菌來改善患兒的喂養(yǎng)不耐受[12]。仍然不耐受的兒童可以暫時(shí)停止進(jìn)食，然后隨著胃腸功能的改善增加食量。

4.2 PN

PN 不推薦在入PICU 24h 內(nèi)啟動(dòng)，可通過逐步增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量延緩腸外營(yíng)養(yǎng)的開始；一項(xiàng)多中心RCT 研究結(jié)果顯示，對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不高、EN 未達(dá)到目標(biāo)能量的患兒，第8d 添加PN 不增加病死率，能減少新發(fā)感染并縮短住ICU時(shí)間，但易發(fā)生低血糖事件；因此，PN 開始的時(shí)間應(yīng)該個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)病情和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)決定添加PN 的時(shí)間[10]。針對(duì)完全進(jìn)行PN 治療的患兒，需要注意其不可以長(zhǎng)時(shí)間的間停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注，使得腸道長(zhǎng)時(shí)間的放松，這是由于休息時(shí)間過長(zhǎng)將會(huì)使得胃腸道蠕動(dòng)緩慢。因此當(dāng)患兒的胃腸道功能恢復(fù)后，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)實(shí)施EN[12]。

5 小結(jié)

近年來，我國(guó)的PICU 專業(yè)已經(jīng)有了較大程度的發(fā)展，而且在對(duì)危重患兒的臨床治療中，臨床醫(yī)生也更加注重對(duì)其實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與治療，從而使得在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、監(jiān)測(cè)與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方面有了較大程度的進(jìn)展[13]。雖然取得的成績(jī)值得肯定，但也仍然存在一些不足之處，如對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的程度存在認(rèn)識(shí)不足等，這也是需要加強(qiáng)臨床重癥營(yíng)養(yǎng)專科建設(shè)的原因之一。在今后的一段時(shí)間內(nèi)，積極開展以營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為主題的相關(guān)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，成立以臨床醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理人員為主的營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，制定健全的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、支持管理制度來規(guī)范如何為患兒提供個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案的流程，將成為重癥營(yíng)養(yǎng)專科發(fā)展的趨勢(shì)。