經眉弓改良鎖孔硬膜外入路視神經管減壓術療效分析

鄭璽，王玲，陸安婷

（新疆軍區總醫院北京路醫療區，新疆 烏魯木齊 830013）

0 引言

視神經損傷在閉合性顱腦損傷中的發生率為0.5%-5.0%[1]，多數為單側損傷，損傷部位因外力不同而各異，多數外傷導致眉弓、眶頂、蝶骨小翼骨折累及視神經管、骨折碎片壓迫或嵌刺視神經，導致視神經挫傷、斷裂、視神經鞘膜下出血、視神經水腫，繼而導致不同程度的視力障礙，通常視神經損傷分為直接損傷和間接損傷，其中直接損傷是由于視神經被銳器刺傷，或是視神經的其他部位被直接損傷，間接損傷主要指外力作用于眉弓、眼眶、額部等，力道通過顱骨傳導到視神經管后，造成視神經管直接的變形或骨折，從而導致視神經損傷，繼而出現視神經水腫、缺血，出現視野障礙與視力障礙等癥狀[2]。而視神經損傷的治療中，視神經減壓作為其中一項重要的外科治療手段，療效肯定，手術方式較多，文章單純就視神經管減壓手術中的經眉弓鎖孔硬膜外入路略作改良，收集相關病例分析對比改良后的手術療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機納入2018 年6 月至2020 年12 月視神經損傷的患者30 例，均為單側單眼，入組條件相同，均為單側視神經損傷并具有視神經減壓手術適應證的患者，且不合并顱內嚴重損傷及意識障礙的患者，隨機分為兩組，各15 例。實驗組男13 例，女2 例，對照組15 例均為男；年齡15-48歲，平均年齡27.3 歲，其中右眼21 例，左眼9 例；術前30例均查視覺誘發電位（visual evoked potential,VEP）提示：患側均有不同程度的P100波延長，波幅降低，傷后均經短期激素沖擊、甘露醇脫水等對癥治療效果欠佳；傷后手術時間最短3d，最長14d；致傷原因：車禍外傷18 例，意外跌倒8 例，重物擊傷4 例。

1.2 臨床表現

入院時格拉斯哥昏迷評分量表（glasgow coma scale,GCS）評分15 分23 例，15-13 分7 例，受傷部位均在傷側額眶部，部分合并有前顱底骨折，其中21 例均有額部、眉弓等處的皮膚裂傷，在當地醫院已縫合；傷后即刻視力完全喪失的6 例，光感19 例，手動5 例；手動5 例均有不同程度的視野缺損；入組患者均有不同程度的眼周腫脹、青紫，結膜下出血。

1.3 放射學檢查

入院30 例均行頭顱CT 及視神經管CT 檢查，顱骨骨折及視神經管骨折23 例，7 例伴顱內積氣，伴額顳部硬膜外少量血腫5 例。

1.4 手術方法

（1）常規氣管內插管全身麻醉，腰大池置管，同側眉弓內切口。（2）實驗組15 例采用經眉弓改良鎖孔硬膜外入路，鎖孔位置較傳統眉弓鎖孔內移0.5-1cm，約位于眉弓正中上方；對照組15 例采用傳統經眉弓鎖孔入路，鎖孔位置位于同側眉弓外側，額角內側。（3）打開腰大池置管，緩慢釋放腦脊液約20ml，待腦壓下降。（4）分離眶上的硬膜直至蝶骨小翼，直達視神經管上壁、前床突，常見眶上壁、視神經管上壁、蝶骨小翼骨折，用高速磨鉆，磨除視神經上壁、內壁、外壁，達到周徑的1/2。（5）術前無腦脊液鼻漏及明顯前顱底骨折患者，均切開視神經鞘及總腱環。

1.5 術后用藥

兩組術后均給予傳統的治療，給予脫水藥物、擴張血管藥物及改善患者微循環藥物等[3]。

1.6 觀察指標

觀察兩組術后1、3、6 個月視力、視野、VEP 等。

1.7 統計學處理

2 結果

兩組均隨訪1、3、6 個月。（1）兩組術后療效對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。①實驗組15 例15 只眼術后6 個月視力改善情況：術前視力完全喪失3 例，2 例未恢復，1 例視力恢復眼前指數；術前光感10 例，2 例未恢復，8 例分別恢復至0.1-0.6；眼前手動2 例，術后恢復至0.6-0.8，視野缺損改善。②對照組15 只眼術后6 個月視力改善情況：術前視力完全喪失3 例，3 例均未恢復；術前光感9例，3 例未恢復，6 例分別恢復至0.08-0.5；眼前手動3 例，術后恢復至0.4-0.6，視野缺損均有不同程度改善。（2）實驗組骨性減壓范圍平均大于對照組（P＜0.05）。（3）術后VEP 檢查與術前比較，兩組變化差異無統計學意義（P＞0.05）。（4）實驗組平均手術用時較對照組縮短（P＜0.05）。

3 討論

Hippocrates 首先報道了外傷性視神經損傷[4]，Berlin和Battle 描述其受傷機制可分為直接性和間接性[5，6]，由于視神經的解剖特點，視神經管內段的視神經被視神經鞘膜及總腱環固定在骨性管道內，一旦遭受外力，不論直接性還是間接性，均可導致視神經本身的水腫等，而由于視神經管內段的解剖學特點，常常繼發視神經的二次損傷，故視神經減壓術對于視神經損傷的治療效果也被國內外大多數學者接受，文章不再贅述視神經損傷的機理、手術時機及各類減壓手術方式，旨在探討傳統經眉弓鎖孔入路改良后較傳統鎖孔入路的手術效果，結果改良后經眉弓鎖孔入路與傳統經眉弓鎖孔入路療效對比，差異無統計學意義（P＞0.05），但經眉弓改良鎖孔硬膜外入路手術路徑更短，與視神經管同軸，磨除視神經管內、外、上壁更便捷，平均手術時間較傳統手術時間縮短，骨性減壓較傳統手術更充分（P＜0.05）。

史劍波等[7]報道外傷性視神經損傷在經過大劑量類固醇激素等治療48h 無效者，應立即進行視神經減壓術，手術時機最好在外傷7d 內進行。王劍等[8]報道視覺誘發電位檢查P100潛伏期延長但未消失者，應積極考慮手術治療；視力完全喪失者，也不應放棄治療，盡可能爭取48h 內手術，以挽救其視力；臨床資料也顯示，3d 內進行手術者，其視力恢復的療效明顯高于3d 以上者[9,10]。

總之，在臨床實際工作中無論哪種手術入路，把握好手術適應證，提倡盡早手術，同時把握住視神經減壓的幾個關鍵點：骨性管道充分減壓，必須達到骨管全長，同時切開視神經鞘膜及總腱環。將手術并發癥發生率降到最低，將手術創傷降至最低，經眉弓改良鎖孔硬膜外入路，具有創傷小、切口美觀、減壓充分、手術時間短等特點，術后也有取得較好的臨床療效，具有一定優越性。