淺談新冠疫情常態化防控態勢下基層衛生機構對慢病患者健康管理能力提升的措施

戴廣政，呂紅青 ，葉青，莫穎萍，徐琴琴

[1 江蘇無錫市新吳區中醫醫院（江溪街道第二社區衛生服務中心），江蘇 無錫 214026；2 南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029；3 無錫市梁溪區山北社區衛生服務中心，江蘇 無錫 214037]

0 引言

新冠疫情是我國法定的乙類傳染病并按照甲類進行管理[1]；雖然我國的疫情已經得到有效控制，但已經證實人類已喪失消滅新冠病毒的機會，只能與之長期共存[2]；同時，在全球化背景下，境外疫情高發病率態勢，使得疫情仍存在很大不確定性；綜上，我國新冠疫情防控進入常態化時期。新冠病毒具有傳染性強、傳播速度快、防控難度大等特征，為慢病管理帶來的挑戰是前所未有的[3]。基層衛生機構作為疫情防控的網底及第一線，又承擔著慢病管理工作，在疫情防控常態化態勢下，如何提升慢病管理能力是一個新課題；現就在疫情常態化防控態勢下，基層醫療機構如何提升慢病患者健康管理能力措施作一淺談。

1 家庭醫生簽約服務助力疫情防控和慢病患者健康管理

家庭醫生與慢病患者以契約的形式簽訂的長期穩定的服務，具有以下特點：①團隊管理人員相對固定，與慢病患者服務關系穩定；②提供的疫情防控及慢病防治科學知識易獲得居民信任；③慢病患者對各項措施的落實具有較高的依從性。綜上，通過強化家庭醫生簽約服務能力，對疫情防控及慢病管理具有重要意義。個人認為可通過以下舉措提升家庭醫生簽約服務助力疫情防控和慢病患者健康管理。

1.1 開展中醫治未病個性化服務包

已有研究[4]表明中藥治療新冠肺炎有一定的科學基礎；在高血壓和糖尿病防治方面，中藥的療效也得到了科學論證[5]。中醫治未病服務提倡的“疾病關口前移，預防為主，防治結合”的發展理念與傳染病防控提倡的“三早”理念相契合，也同慢病防治提倡的“預防為主、防治結合”理念相吻合；基層醫療衛生機構可通過中醫藥適宜技術推廣服務，將中醫治未病服務包推廣至慢病患者群體中；以中醫藥的優勢助力慢病患者健康管理以及新冠疫情防控。

1.2 強化網格化管理，助力慢病管理與疫情常態化防控

網格化管理是新冠疫情防控取得成功的重要措施之一[6]；而基于社區地域劃分的網格化管理對慢病患者健康管理也有著重要科學意義。在新冠疫情常態化防控態勢下，結合各社區實際，整合各社區家庭醫生資源與網格化管理資源，形成“社區-醫療-患者”服務模式，通知各個社區慢病患者有序至轄區社區醫院參加基本公共衛生服務體檢項目，避免人群聚集，助力疫情防控，并以防-治-保-康-教五位一體管理理念助力慢病患者網格化健康管理。

1.3 優化家庭醫生簽約服務人群多樣化能力，助力疫情防控和拓展慢病管理對象

WHO[7]指出，老年人和患有高血壓、糖尿病等基礎性慢性疾病的人群容易感染新冠肺炎。在新冠肺炎常態化防控態勢下，應優化家庭醫生簽約服務人群多樣化能力，注重提高對高危人群簽約率以及服務水平，將醫學觀察服務轉化為連續的健康管理服務，實現家庭醫生簽約服務人群的多樣化并拓展慢病管理對象，并在此基礎上提高慢病及高危人群對新冠病毒的抵抗力。

2 發揮“互聯網+”服務優勢，助力疫情防控及慢病健康管理

2.1 利用“互聯網+”主動預警模式，助力疫情防控和慢病健康管理一體化

結合各社區實際，整合“互聯網+”多樣化傳播媒介優勢，發布個性化的疫情防控信息和慢病防治科學知識，促進慢病患者自我管理。在疫情常態化防控工作中，結合慢病需要終生管理的特征，借鑒“長處方”便民政策實施的經驗，將疫情防控和慢病健康管理進行一體化管理；將新冠疫情和慢病防治關口前移，服務貫穿家庭-社區-養老機構-醫療機構；并將檢測、評估、干預、治療等環節串聯起來，真正實現預防為主、防治結合的疫情防控+慢病健康一體化管理模式。

2.2 實行“互聯網+”疫情防控/健康監護方案，助力疫情防控和慢病自我管理

疫情防控常態化各個時期、不同區域、不同社區都有自己的個性問題及需求；同時慢病健康管理隨著病程發展也有個性化問題及需求；有鑒于此，基層醫療衛生單位可充分利用“互聯網+疫情防控/健康監護方案”，根據節點不同時期對疫情防控及慢病患者進行分類健康計劃管理，根據不同慢病病種、病程發展需求以及不同階段疫情防控工作內容，創建健康計劃模塊并制定常用推送消息內容、批量化、自動化推送消息；助力疫情防控和慢病健康管理。

3 發揮基本公共衛生服務能力優勢，整合全科醫療資源，助力疫情常態化防控和慢病健康管理

基本公共衛生服務項目自實施以來，便將慢病管理和傳染病防控工作作為重中之重，如何充分發揮基本公共衛生服務能力并整合全科醫療資源，對疫情常態化防控工作有序開展以及有效開展慢病健康管理工作有著無可置疑的重要作用。

3.1 開展疫苗接種工作，助力疫情常態化防控及慢病健康管理

疫苗接種是預防傳染病的有效手段，同時對慢病人群尤其是對高危人群、易感人群、高風險人群和易傳播人群的抵抗力是具有積極意義的[8]；在國家有序推進新冠疫苗人群接種的要求前提下，各基層醫療機構要利用多種形式積極宣傳疫苗接種科學知識，同類似于“新冠疫苗是不成熟的疫苗、我們只是小白鼠”等虛假不良消息做斗爭，確保疫苗接種安全、保質保量完成，為群體免疫屏障的建成做好基礎服務，同時也為慢病管理有序開展提供基礎保障。

3.2 發揮健康教育及健康促進作用，助力疫情常態化防控及慢病健康管理

3.2.1 多媒體宣傳科學疫情防控及慢病管理知識

在疫情常態化防控背景下，利用多媒體的便捷性和普及型，向居民宣傳疫情防控和慢病防治科普知識，促進疫情自我防控和慢病自我管理工作有序開展。

3.2.2 入社區開展培訓及宣傳疫情防控及慢病管理知識

健康教育在改善和維持以及促進個體健康狀態，通過改變人群生活方式和飲食習慣這一有效途徑預防和控制疾病有著無法取代的作用。在疫情常態化防控態勢下，有序開展入社區培訓及宣傳工作，是預防疫情再次暴發和實現慢病自我科學管理理念形成的有效途徑。

3.2.3 開展心理疏導工作

慢病防治及新冠疫情防控都是常態化的，人群的心理疏導工作也是慢病科學管理及疫情常態化工作有序開展的重點之一。可通過在健康教育開展工作中，加入心理干預工作內容，以及在醫院內開展心理講座等方式，保障醫務人員以及居民面對疫情常態化防控及慢病科學管理時的心理健康。

3.3 利用流行病學調查工作，促進慢病管理人群和疫情常態化防控效果擴大化

3.3.1 診斷及核實

可利用流行病學方法對疫情進行診斷核實，同時也可以對人群開展慢病篩查，發現高危人群、易感人群；并在此基礎上擴大人群健康管理化，助力疫情防控和慢病健康管理。

3.3.2 查找病因

基層醫療衛生機構可利用一年一度的健康促進調查工作，通過入戶問卷調查方式開展疫情防控科普知識資料發放，促進疫情防控工作；上級機構對問卷進行整理和科學分析，找出“社會病因”，并提供“社區處方”，為群防群治疫情及慢病科學管理提供科學依據。

3.3.3 群防群治

疫情防控和慢病健康管理最有效的方式還是群防群治，通過改變群體的生活方式和生活習慣，促進健康理念形成，達到群體及社會水平的疫情防控和慢病科學管理有效結合。流行病學的群體特征與群防群治的理念是相通的；在疫情常態化防控背景下，可以發揮“社區-醫療-群體-個體”服務模式，通過群防群治策略，提高個體對疫情防控和慢病自我管理的依從性和有效性。

綜上所述，新冠疫情防控和慢病健康管理工作都是常態化的，在此大背景下，各基層醫療衛生機構要按照各自實際情況，利用家庭醫生簽約服務工作、“互聯網+服務”模式、基本公共衛生服務內容開展等方法，由基層黨建組織統一管理，上級機構及基層醫療機構共同質量監督等措施，在新冠疫情常態化背景下促進慢病患者健康管理能力提升。