原發性血小板增多癥繼發門靜脈血栓形成伴消化道出血患者多次行手術的個案護理

鄭佳佳，熊玉蘭

（1 中山大學附屬第三醫院內科ICU，廣東 廣州 510000；2 河源市深河人民醫院，廣東 河源 517000）

0 引言

原發性血小板增多癥(essential thombocytosis,ET)是一類以造血干細胞克隆性增殖為主的Ph 染色體陰性骨髓增殖性腫瘤，年發病率約為0.1/10 萬人。門靜脈系統血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)指發生在門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓[1]，分為急性和慢性兩類，慢性門靜脈血栓以門脈高壓征象為主，20%-40%患者可出現消化道出血[2]。2020 年7 月本院收治1 例ET 繼發門靜脈血栓形成伴反復消化道出血，并多次行介入手術的患者，對其護理情況進行了總結。

1 臨床資料

患者為31 歲中年男性，因“反復腹痛2 月，黑便近1周”于2020 年7 月入院。患者5 年前發現血小板增高，行基因檢測提示為JAK2 基因突變陽性，診斷為原發性血小板增多癥，行干擾素治療4 年，自行停藥1 年，2 個月前無明顯誘因出現腹脹、腹痛，伴有黑便，當地醫院腹部CT 提示：門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成，門靜脈海綿樣變、脾大。予對癥支持治療后出院。近1 周再次出現黑便，入院治療。住院第2d 行腹部增強CT 提示門靜脈廣泛血栓形成，食管胃底靜脈曲張，CT 檢查后突發嘔血，量共約1000ml，轉MICU 治療。轉入ICU 后，行床邊胃鏡檢查后予三腔二囊管壓迫止血，入院第3d 在全麻下行經頸靜脈肝內門體分流術+胃冠狀靜脈栓塞+門靜脈系統血栓抽吸術；入院第6d 胃腸減壓引流出鮮紅色血性液體，并有大量暗紅色血便，再次行通過原門-體靜脈分流通道行門靜脈造影+血栓抽吸+球囊擴張+置管溶栓；入院第7d仍有活動性出血，當天便血1660ml，床邊胃鏡止血效果不佳，再次留置三腔二囊管，經多學科會診，于入院第8d 再次行通過原門-體靜脈分流通道行門靜脈造影+血栓抽吸+成形術；入院第16d，生命體征平穩，無嘔血黑便，轉普通病房繼續治療。患者實驗室檢查結果見表1。

2 護理

2.1 經頸內靜脈肝內門體分流術后靜脈鞘管的護理

2.1.1 靜脈鞘管的護理

術后返回病房，（1）靜脈鞘管標識清晰明確，便于識別，并詳細記錄置管時間。（2）告知患者留置鞘管的意義和注意事項，囑患者不能自行拔管，頸部活動幅度不可過大，患者煩躁不配合，必要時行保護性約束。（3）用記號筆標記導管外露距離，防止移位，患者凝血功能異常，采用方紗覆蓋穿刺口，外用3M 敷貼妥善固定于皮膚處，滲血滲液量多或敷料卷邊松脫時及時換藥[3]。（4）接口處使用正壓接頭及三通開關要確保連接緊密，正壓接頭每次使用前用75%酒精或含氯消毒劑消毒，減少導管相關感染的發生率[4]。

2.1.2 導管接觸性溶栓的安全護理

（1）在特殊情況交接本上重點標記為此溶栓患者，提醒每班管床護士提高警惕。（2）鞘管內使用肝素鹽水（生理鹽水和肝素按1:60 混合）每6h 沖管1 次，保持鞘管通暢。（3）準確維持溶栓藥物的劑量，使用注射泵持續地注入溶栓藥物，使用前檢查泵性能是否良好，嚴格執行雙人核對，每小時巡視并記錄泵入劑量[5]。（4）溶栓期間，因患者凝血功能異常且已有消化道出血情況，溶栓治療過程中須監測血漿纖維蛋白原（fibrinogen，FG），血小板計數和D-二聚體，FG＜1.0g/L，血小板低于50×109/L 應停用溶栓，D-二聚體由治療中的高點降低并逐漸趨于正常，或維持較低水平而不再升高，停用溶栓藥物[6]。（5）注意出血風險增加，嚴密觀察患者腹痛腹脹情況，每4h 測腹圍1 次，評估皮膚，黏膜出血，泌尿系統出血及顱內出血等。

2.2 消化道出血的護理

2.2.1 三腔二囊管護理

置管后，患者出現反復嘔吐，并訴喉咽部不適及鼻翼處牽拉痛及左側上腹部疼痛，強迫臥位，依從性下降，有自主拔管傾向，給予藥物解痙護胃，并采用數字評定量表（numberic rating scale,NRS），即將一條直線平均分為10 份，在每個點上用數字0-10 表示疼痛程度（無痛至劇痛），相關指南推薦能自主表達的患者目標評分＜4[7]。該患者NRS 評分6 分，表示疼痛明顯并影響睡眠，為減輕患者疼痛不適，將三腔二囊管接觸鼻腔側包裹薄型泡沫減壓敷料，緩解對鼻腔一側的壓迫，綜合評估患者病情后，予酒石酸布托啡諾注射液10mg 加入0.9%生理鹽水配成50ml，以微量注射泵持續靜脈泵入鎮痛，初始劑量2ml/h，每3h 進行疼痛評估一次，目標為患者感覺無痛或僅有疼痛，并觀察患者神志，是否嗜睡，有無頭暈等癥狀來調節微量泵入速度。后患者意識清醒，疼痛評分在1-3 之間。

2.2.2 便血的護理

先清理患者肛周皮膚，剔除毛發，依據肛門大小裁剪人工肛袋，后在肛周噴兩層液體敷料，待干后粘貼事先剪好的肛袋，再在肛袋外緣加固一層裁剪好的粘貼敷料，肛袋穩固后，接負壓引流瓶引流，告知患者注意事項，不能自行撕脫，管床護士每小時擠壓引流瓶，觀察引流量、色、性狀等，肛袋不用每日常規更換，以免反復撕脫肛袋損傷肛周皮膚，若大便滲出或肛袋破裂，及時更換。患者在ICU住院期間，未出現肛周感染，皮膚完整。

2.2.3 肝性腦病的預防

（1）消化道出血期間，每日監測血氨結果；保持三腔二囊管連接胃腸減壓引流裝置通暢，及時引流出胃內積血。（2）消化道出血停止后，每日2 次給藥乳果糖15ml 口服，刺激腸蠕動，吸收體液入腸腔，軟化大便，從而起到緩瀉作用。（3）患者開始進食后，提供低蛋白飲食，以植物蛋白為主。（4）嚴密觀察患者的神志意識狀態，每8h 測試患者的計數能力，讓患者雙手平舉，檢查有無撲翼樣震顫。至轉科前，患者未發生肝性腦病。

2.3 ICU 綜合癥的預防及護理

（1）患者機械通氣5d，機械通氣期間，調整鎮靜藥物劑量以維持輕度鎮靜[8]，除持續使用酒石酸布托啡諾注射液微量泵入，每日22:00-8:00 給予右美托咪定進行鎮靜鎮痛，使用右美托咪定鎮靜的患者更容易喚醒，呼吸抑制較少，且右美托咪定兼具鎮痛作用[7]。Richmond 躁動-鎮靜評分目標值為0-2，使用過程中嚴密觀察病人生命體征，尤其防止出現低血壓等的不良反應，并與患者失血性休克導致的低血壓相區別。后患者夜間睡眠時間延長。（2）疫情期間，家人無法陪伴探視，為緩解患者緊張焦慮情緒，允許在不干擾治療情況下，在固定的時間與家人進行語音視頻通話。（3）患者病情穩定后，轉至單間病房，保證相對安靜及舒適的環境。

3 小結

此患者在治療護理過程中遇到的難題是如何在溶栓過程中避免繼續引發消化道出血，通過多學科之間的合作及團隊之間的充分溝通，評估風險，從護理專業角度，重視術后溶栓藥物以及靜脈鞘管導管的使用，及時處理消化道大出血，針對病情反復及多次手術病人的心理護理，預防ICU 綜合征的發生，整個團隊配合良好，患者轉普通病房后1 周出院。