直腸癌內鏡下黏膜剝離術1例

申海濤，原鵬飛，田晉麗，梁亞軍，田群

(長治市中醫院，山西 長治 046000)

1 直腸癌

1.1 流行病學

直腸癌的發病率已位居惡性腫瘤第4位，且呈逐年增長的趨勢，女性男性差異性不大，發達地區高于欠發展地區，城市高于農村[1]。

1.2 病因與發病機制

直腸癌的發生主要與環境因素、遺傳基因及其他高危因素密切相關。環境因素主要為高脂肪飲食，膳食纖維攝入不足，菌群失調等。有直腸癌家族史的人要比正常人發病率高達9.2倍[2]。與直腸癌相關的遺傳基因機制主要基因點突變、雜合性缺失、染色體畸形、DNA甲基化等息息相關，有研究表明敲低TEAD4可以抑制直腸癌細胞的增殖及DNA的合成。排便習慣的改變、盆腔放療史、糖尿病、原發硬化性膽管炎和闌尾切除等疾病均為直腸癌的其他高危因素[3]。

直腸癌早期病理變化局限于黏膜及黏膜下層，發展期浸潤到固有基層，內鏡下直腸癌可見從早期多發廣基隆起到腺體排列規則的管狀腺瘤，再到腺體不清晰、腺體融合的癌前病變，最后發展為邊界不清的不規則腫物[4]。

1.3 臨床表現

直腸癌早期隱匿，可見排便習慣的改變，如廁后手擦紙感，腹瀉，頑固性便秘，大便性狀從軟黃色變成粘液膿血便等[5]。中期可見腹痛，常表現為鈍痛。晚期可見腹部腫塊，肛門指診見腫塊質地堅硬，表面結節狀，肛管狹窄，指套覆蓋血性粘液。此外還有低熱、貧血等臨床表現[6]。

1.4 治療

直腸癌的治療主要包括以下幾個方面：(1)外科手術，唯一根治的方法，但必須建立在早期未轉移，低級別瘤變患者。對于廣泛癌轉移者，病變腸段已不能切除，則進行改造，造瘺等姑息手術。術后可能發生異位癌，所以建議術后3到5個月進行結腸鏡檢查；(2)結腸鏡治療，結腸腺瘤癌變和黏膜內的早癌還可用高頻電凝切除，黏膜剝離術，術后將切除的病變組織做病理檢查，如病變未累起及基底部，則認為治療有效，如累及根部要需追加手術，徹底切除有癌組織。對于左半結腸癌形成腸梗阻，可在內鏡下安置支架解除梗阻，一方面緩解癥狀，也有利于減少術中污染[7]；(3)化療結腸癌對化療一般不敏感，早期癌根治后，一般不需要化療，但作為一種輔助療法，常在術后應用。氟尿嘧啶至今仍是直腸癌化療物的首選藥，藥物常與其他放療藥物聯合應用；(4)放射治療，用于直腸癌術前放療，可以提高手術切除率和降低術后復發率，術后放療僅用于手術未達根治或術后局部復發者，其主要并發癥是放射性直腸炎[8]。

ESD中文全名叫作內鏡黏膜下剝離術，是針對消化道癌前病變和早期癌癥的一種標準微創治療手段[9]。操作過程首先要確定病變的位置，接著進行染色，用針式切開刀環病變一圈做一個標記，再用針式切開刀開口，用IT刀進行切開剝離。如果術中出現有出血，可以用IT刀、TT刀或者熱活檢鉗進行電凝治療，術后完整的標本直接送病理科做病理檢查[10]。相對于傳統的開腹手術有以下優點：(1)可以一次性的切除較大范圍的病灶，并且是微創治療[11]；(2)可以取得相對非常完整的標本，送出的標本有利于病理醫生對病變排除，比如最關注的有沒有轉移等方面[12]；(3)可以降低腫瘤局部殘留率和復發率。目前ESD手術已經廣泛應用于早期食管癌、早期胃癌、早期腸癌、早期十二指腸癌等消化道早癌的內鏡下治療[13]。

2 驗案舉例

患者男，60歲。主因“反復大便不盡2+月。”入院。既往有腰椎手術病史，磺胺類藥物過敏史。直腸指診：據肛緣4cm可觸及直腸側壁腫物，質硬，表面不平整，活動性一般，無血染。行結腸鏡檢查：直腸距肛門3--7cm可見一側向發育型腫物生長，大小約3.0 cm×3.5cm，表面不平整，呈結節混合型，腺體排列尚規整，給予活檢鉗取檢3塊。診斷為：結腸多發息肉、直腸息肉，直腸LST，門診以“直腸占位性病變”收住我科。入院查：電解質：鉀 3.05mmol/l，肝功：TP：62.1g/L，ALB：38.5g/L，腫瘤標志物：CEA：4.9ng/mL。CEA 作為消化道癌癥的指標，對直腸癌的敏感性高達70%。對于直腸癌的早期發現起了至關重要的作用。

胸片、心電圖未見明顯異常。上腹部核磁見：直腸中下段管壁不規則增厚，管腔偏心性狹窄，增強掃描明顯強化，腹主動脈旁可見多發類圓形結節；骨窗見腰椎金屬內固定置入術后。診斷：(1)直腸管壁增厚，考慮直腸Ca。(2)腹膜后多發腫大淋巴結，轉移不除外。(3)肝臟動脈期異常強化，建議MRI檢查。(4)腰椎術后改變。直腸核磁：直腸中下段右后壁不規則菜花狀增厚，環腸腔1/4周，呈稍長T1稍長T2信號，DWI擴散受限、ADC圖呈低信號，病灶下緣距離肛直腸環約2.8cm，病灶長度約2.7cm，較厚處約1.4cm；局部漿膜層中斷，腹膜反折未見異常，系膜內未見腫大淋巴結；膀胱充盈差，膀胱壁不規則增厚，腔內未見異常信號；前列腺不大，中央帶見斑片狀T2高信號。盆腔未見腫大淋巴結。骨性盆腔未見異常。盆腔內未見積液信號。診斷：1.直腸中下段腫物，考慮直腸 Ca，符合 T3aN0 期，MRF-(直腸系膜筋膜 )，EMVI(-)。2.前列腺增生。3.慢性膀胱炎。診斷明確后，擇期麻醉成功后，取左側臥位于手術臺，進鏡觀察：腸道準備滿意。結腸鏡順利插至回盲部見回盲瓣。結腸可見散在多發0.2-0.4cm廣基隆起，均給予活檢鉗完整切除，共計6枚。直腸距肛門15cm處可見一0.5×0.5cm廣基隆起，給予活檢鉗完整切除。直腸距肛門3-7cm可見一側向發育型腫物生長，大小約3.0×3.5cm，表面不平整，呈結節混合型，腺體排列尚規整，在病變周圍黏膜下注射玻璃酸鈉-腎上腺素-生理鹽水，黏膜抬舉癥陽性，在病變周圍0.5cm用一次性高頻切開刀環周切開黏膜達黏膜下層，沿病變周圍肛側進行黏膜下剝離，黏膜下注射和剝離交替進行，完整剝離病變黏膜，取出固定，創面用熱活檢鉗止血，反復檢查未見明顯出血及穿孔，抽吸腸腔內液體后退鏡，手術結束。病理結果：(直腸ESD切除標本)：管狀絨毛狀腺瘤，腺體低級別、灶性高級別上皮內瘤變；側切緣及基底切緣均未見瘤變組織。經過ESD治療，成功阻斷了患者癌癥發展病程。

3 討論與展望

直腸癌具有明確的癌前癥狀，且發展到中晚期有相對較長時間，為我們有效的預防提供了機會。首先，針對高危人群要開展篩查工作，及早發現癌前疾病，包括通過調查問卷和糞便隱血試驗的普查，將高危人群從普通人群中進一步的鑒別開來，肛門指診，乙狀結腸鏡和全結腸鏡檢查等非常重要，其次，無論是腺瘤的一級預防和腺瘤內鏡下摘除術的二級預防應注意：(1)加強鍛煉和改善飲食結構加增加膳食纖維的攝入；(2)補充維生素和戒煙；(3)直腸腫瘤的高危人群可考慮用藥物進行預防；(4)結腸鏡下摘除結直腸腺瘤可預防直腸癌的發生，術后仍需要視病情定期復查結腸鏡[14]；(5)讓全民了解直腸癌的發展趨勢，提高預防意識，早發現，早治療，將癌癥扼殺在搖籃之中，拓展生命的長度。