創傷性凝血病診治最新研究進展

馬華怡，黃強，黃淵，貝學柱，李霞，蔣雄莉，賴軍華

（柳州市工人醫院，廣西 柳州 545000）

0 引言

急性創傷性凝血病的主要特征表現為血凝塊強度的功能性顯著降低，而凝血時間只會發生較小程度的變化。因此此類患者在創傷的早期階段，凝血功能障礙并不會非常明顯。但是創傷性凝血病的病情發展速度較快，很多患者在進入急診室之后就會出現相應的“急性”凝血功能障礙，因出血導致死亡的比例非常高。因此創傷性凝血病的創傷院前階段是出血產生的主要時期，特別是在部分環境比較惡劣的條件之下，患者產生并發癥的可能性更高。

1 創傷性凝血病的發病研究

1.1 發病機制。如果正常人出現外傷之后，血管處于收縮狀態讓血小板相互聚集，纖維蛋白交聯形成血栓就可以起到止血效果。而血管內皮細胞會分泌氧化碳和硫酸肝素等來抑制血小板，防止在血管內部形成血栓。不過當損傷程度比較嚴重時這種平衡會被破壞，人體出現明顯低溫狀態或酸中毒現象，整個凝血系統的功能也會因此產生紊亂，誘發創傷性凝血病的出現。

1.2 低溫狀態。低溫狀態作為“死亡三聯征”，與軀體的失血過多、軀體暴露在外有著直接聯系。相關研究表明，當人體的溫度降低至32℃時，不同程度的低體溫會直接導致不同類型的凝血功能障礙，且血小板功能的聚集機制也會與凝血障礙之間密切相關，血小板和凝血相關酶同時出現異常也會導致類似情況的出現。另外低溫狀態之下腺苷二磷酸可以激活血小板，在血小板減少過程當中起到關鍵作用干擾血小板的正常功能[1]。

1.3 酸中毒。高乳酸狀態會直接影響到凝血酶的作用并減少局部血栓的形成，也被認為是其對大腦的一種保護狀態。機體在受到嚴重創傷時會在短時間內大量出血，組織在低灌注狀態下產生大量乳酸，進而讓H+聚集出現酸中毒現象，一方面抑制了正常的凝血酶功能，另一方面也讓大面積出血狀態無法有效控制。

1.4 血液問題與其它問題。血液問題主要表現在血液稀釋。總體來看創傷性凝血病的發生機制非常復雜，除去以上提到的原因之外，還和組織損傷、炎癥反應等有關，例如組織損傷，組織因子暴露在外加速了創傷性凝血病的出現；當機體出現炎癥反應時本身的免疫系統和凝血系統也會導致凝血功能障礙。此類證據都證實了炎癥反應與凝血障礙之間關系密切，血小板和前炎性因子活化出現的單核細胞聚集后影響血小板的止血功能[2]。

2 創傷性凝血病的診療方法

從相關研究來看，目前的研究中表明很多創傷患者在面臨創傷性凝血病時會直接導致膿毒病或其它并發癥的出現，死亡率非常高。但整體而言創傷性凝血病處于動態變化的趨勢當中，且在凝血障礙階段，診斷工作非常重要，如果能對患者的狀態進行準確評估，就可以在不同的階段采用不同的應對措施減少凝血功能障礙現象。

2.1 混凝實驗。創傷性凝血病的診斷方法當中傳統混凝實驗是最為普遍接受的一種標準化方法，以傳統的混凝實驗來看，無論是APTT、纖維蛋白原濃度還是血小板技術分析，這些測試結果并不能完全準確地體現出凝血功能的動態變化過程，且不能反映出某些實體的功能活性。

2.2 粘彈性實驗。與傳統混凝實驗不同的是，粘彈性實驗更加偏向于一種全方位的凝血測試，可以體現出對整個凝血過程的評估，所以這些測試內容不僅可以對患者的低凝狀態進行評估，還可以確定高凝與纖溶亢進情況。粘彈性實驗的使用可以在某種程度上說明了患者凝血障礙程度的差異，進一步說明其組織損傷情況[3]。

2.3 創傷性凝血病臨床診斷方法。創傷引起大面積出血后，凝血因子和血小板等凝血物質出現丟失，患者在低體溫狀態下或酸中毒狀態下血小板與凝血因子都產生了功能障礙。即便液體輸注，也會因血液稀釋等因素產生不同程度的凝血功能障礙，主要表現為出血時間、凝血酶原時間和凝血活酶實驗的延長[4]。在這一方面無論是人實驗還是動物實驗，尚無非常明確的指標來對疾病的發生進行診斷和預測，在今后的研究當中還應進行優化[5]。

3 創傷性凝血病治療措施

3.1 體溫恢復。低體溫狀態下會對凝血酶生成、血小板功能產生不良影響，所以對體溫現象進行合理糾正是治療創傷性凝血病的最好措施。除了基本的治療措施之外，對于一些嚴重創傷患者，我們首要工作就是保障其體溫，可以在初期用被褥、衣物進行覆蓋減少熱傳導等過程產生的熱量流失現象。特別是患者需要轉移科室或手術室轉運進行檢查治療時。因為手術室溫度本身較低，這種環境對患者復溫會產生不利影響[6]。如果要對患者進行手術，可以考慮適當地調整手術室溫度，避免患者體溫長時間處于較低的狀態。

3.2 損害控制復蘇。損害控制束縛方式主要源于外科理念，通過初期簡化手術等方法讓患者的病情在初期保持穩定后再進行手術，就可以在穩定控制凝血障礙的前提下再進行確定性手術，以便于提升患者的最終存活率[7]。以我們熟悉的低血壓速度為例，其核心理念在于控制組織灌流的正常運作，并同時減少液體的進一步輸入避免血液受到稀釋，讓患者的收縮壓維持在70～90 mmHg范圍當中。在止血工作結束后再將其血壓恢復至正常狀態[8]。通常來說在這一階段還會配合相應的麻醉藥物進行血管擴張。但需注意的是該治療方法在某些場合并不完全使用。首先是對于老年患者而言，其生理功能本身處于下降趨勢，采用此類方法可能會直接危及到患者的生命；另外對于一些腦部外傷、心腦血管疾病患者或其它血栓栓塞疾病患者來說，此類方法的應用風險也比較高[9]。

3.3 促凝物質應用。促凝物質應用主要通過血漿的補充來維持患者的纖維蛋白原濃度，在某些情況下凝血酶原復合物的應用也可以發揮作用，減少患者的死亡率。特別是對于一些創傷程度較大需要在短時間內大量輸血的危重者而言，采取此類方法的效果會更加顯著[10]。當然某些抗纖溶藥物在很多基層醫療機構儲備并未普及，所以患者的早期抗纖溶治療也應考慮在內[11]。

4 結論

綜上所述，為了提升患者的生存率，需要充分明確創傷性凝血病的發病機制，并且通過合理的診斷和治療措施來進行系統化管控，保障患者生存率。在必要條件下還需要配合某些特殊治療措施進行保障。