妊娠期急性脂肪肝的診斷及治療進展

彭遠蘭

（來賓市人民醫院，廣西 來賓 546100）

0 引言

妊娠期急性脂肪肝為妊娠中晚期特有嚴重并發癥，亦名妊娠特發性脂肪肝，該病多發于妊娠30-38周，妊娠35周孕產婦發病率最高，在所有適齡期初產婦中的發病率約為1/13000～1/7000[1]。該病發病較急，可快速進展為肝功能衰竭，且引發多臟器損傷的風險高。此外，因妊娠期急性脂肪肝早期無典型癥狀，臨床誤診及漏診可能性高，嚴重威脅孕產婦生命安全[2]。當前臨床對該病的治療以早期確診后終止妊娠為原則，同時依照患者個體情況給予對癥支持及綜合治療。伴隨研究的不斷深入及臨床診療水平的提升，妊娠急性脂肪肝死亡率已明顯下降，且多數患者預后可有效改善[3]。本文就此分析妊娠急性脂肪肝的診斷及治療進展情況，綜述如下。

1 妊娠期急性脂肪肝的臨床診斷

1.1 臨床診斷標準。妊娠期急性脂肪肝患者的早期癥狀表現以持續性惡心、嘔吐、乏力、上腹疼痛為主，數天或數周可出現黃疸，且呈進行性加重。腹痛癥狀局限于右上腹或彌散性分布，另有部分患者合并消化道出血、低血糖、蛋白尿、水腫等，未分娩情況下各癥狀多持續性進展，嚴重情況下導致肝腎功能衰竭[4]。Swansea標準是當前國際公認的妊娠期急性脂肪肝診斷標準，診斷要點主要包含以下方面：①妊娠期合并嘔吐、腹痛癥狀；②低血糖；③高尿酸；④血清總膽紅素水平高于14μmol/L；⑤白細胞水平高于11×109/L；⑥超聲檢查可見腹水增多或“亮肝”；⑦肝組織活檢可見脂肪小滴，或彌散性微滴性脂肪變性；⑧丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶檢測水平高于42 U/L；⑨血肌酐高于150 μmol/L。排除藥物性因素影響外，合并上述6項或6項以上即可確診為妊娠期急性脂肪肝。

1.2 鑒別診斷。因該病在早期缺乏特異性癥狀，易導致同妊娠期肝內膽汁淤積癥、藥物性肝病及急性重癥肝炎等疾病的混淆。研究表明，妊娠期肝內膽汁淤積癥患者首發癥狀為瘙癢，可伴隨黃疸出現，且上述兩種癥狀貫穿發病全過程，特異性表現方面以總膽汁酸水平異常升高為主，且同妊娠期急性脂肪肝相比，肝功能損傷更小[5]。藥物性肝病分為急性藥物性肝病、慢性藥物性肝病兩類，以前者多見，臨床癥狀同急性病毒性肝炎相似，多表現為發熱、乏力等。但病毒性肝病患者血清標志物檢測均呈陰性，而藥物誘導淋巴細胞轉化試驗陽性率可達50%以上。急性重癥肝炎特異性表現則為血清肝炎病毒標志物水平陽性，血清轉氨酶水平高于1000 U/L，白細胞計數正常，雖伴有肝小葉破壞，但并無明顯急性脂肪肝表現，臨床可借助上述要點急性早期區別診斷[6]。

2 妊娠期急性脂肪肝的治療方法

2.1 持續性監測及綜合支持。妊娠期急性脂肪肝患者存在多器官功能損傷風險，對該類患者應及時轉移至重癥監護病房，同時由產科、ICU、腎內科及新生兒科多科醫生聯合會診以確定治療方案。對伴有嚴重脫水者，可依照中心靜脈壓監測結果進行足量補液治療[7]。而對于高血容量者，中心靜脈壓升高后則應適當補液量。對設備條件允許的?？漆t院，可實施脈搏輪廓溫度稀釋連續心排血量測量開展血流動力學監測，以評估患者危重程度并密切監護胎兒情況[8]。綜合支持治療中，應確保不低于30 kcal/（kg·d）的總熱量補充，同時糾正低氯、低鈉及堿中毒，實施新鮮血漿、白蛋白交替輸注以在改善低蛋白血癥的同時促進血漿滲透壓及循環量的改善。而對貧血風險較高或出血傾向者，建議及時進行血小板、濃縮紅細胞、凝血因子補充。另有多項報道稱，對妊娠期急性脂肪肝患者應避免采用節食方式或四環類抗生素藥物、非甾體類抗炎藥物等影響脂肪酸氧化的藥物[9]。

2.2 終止妊娠。妊娠期急性脂肪肝當前較少有產前治愈案例，臨床報道多集中于盡早分娩以提升母胎存活率。有研究表明，實施盡早分娩措施可在提升母胎存活率的同時，促進產后肝功能改善[10]。故考慮該病病情發展變化快且危險程度高的特點，妊娠期急性脂肪肝一旦確診，建議盡快終止妊娠。另有臨床報道稱，在不能有效進行妊娠期急性脂肪肝及急性重型肝炎的區別診斷時，亦應及時終止妊娠，以避免預后惡化[11]。且當前多數學者認為，妊娠期急性脂肪肝發生后，胎兒多處于宮內缺氧狀態，抗產道擠壓能力明顯降低，存在較大的宮內窘迫、死胎可能性，剖宮產方式雖然存在一定的產后出血風險[12]。

2.3 并發癥預防及治療。對于合并凝血功能異常的妊娠期急性脂肪肝患者，產后大出血風險極高，對該類患者可依照再生育需求，謹慎選取子宮切除術。另外，肝性腦病、消化道出血、并發感染、血流動力學異常、肝腎綜合征、彌散性血管內凝血等均為該病常見并發癥，需加強對應行防治處理。首先確?；颊甙察o舒適的治療環境，盡量避免采用鎮靜劑治療，建議實施乳果糖藥物治療。而對于III-IV級肝性腦病患者，需及時開展氣管插管及機械通氣。另有研究表明，阿曲庫銨兼具鎮靜及松肌作用，可在不增加顱內壓的同時，達到神經肌肉阻滯效果[13]。而氣管插管后的鎮靜藥物就建議選用小劑量丙泊酚，以避免影響腦內血流。在消化道出血、并發感染、血流動力學異常、肝腎綜合征、肝肺綜合征、彌散性血管內凝血等常見并發癥的防治中，建議對應給予H2受體及拮抗劑、廣譜抗生素藥物、生理鹽水靜脈輸注補液擴容或血管活性藥物、特利加壓素或奧曲肽、低分子肝素鈣或抗纖溶藥物治療。

2.4 人工肝支持及肝臟移植。人工肝支持多采用血液濾過、血漿置換、持續性血液靜脈等方法，在妊娠期急性脂肪肝患者肝衰竭防治中具有顯著效果。臨床研究表明，人工肝支持療法可同步清除血液循環中的代謝產物改善心、腎臟器功能[14]。另有報道稱，人工肝支持療法可在維持機體內環境穩定性的同時，實現干細胞保護作用，降低重癥患者病死率[15-16]。肝臟移植是重癥脂肪肝患者最終治療選擇，在妊娠期急性脂肪肝患者中較少實施。但是對于并發嚴重肝性腦病及代謝性酸中毒的妊娠期急性脂肪肝患者，或是并發肝臟破裂的患者，則建議實施人工肝支持以為肝移植手術爭取時間。

伴隨醫療水平的進步，妊娠期急性脂肪肝的臨床療效得以明顯提升，但仍不可忽視其對母體及胎兒健康和生命安全的嚴重威脅。為進一步提升妊娠期急性脂肪肝的早期診斷率，建議對孕周30周以上的妊娠婦女加強血常規、肝功能及凝血功能的定期檢查，并將其作為妊娠期急性脂肪肝篩查的指標方案，以做到對該病的早期發現。而對確診的妊娠期急性脂肪肝患者，在遵循及時終止妊娠的原則上，開展持續性監測及綜合支持，同步加強并發癥的防治及治療，以控制病情及進展，降低肝功能衰竭風險。