膝關節前交叉韌帶損傷常用診斷方法及手術治療研究新進展

黃德金，朱洪，廖林海

（1.廣西防城港市中醫醫院，廣西 防城港 538021；2.防城港市第一人民醫院，廣西 防城港 538021）

0 引言

膝關節前交叉韌帶損傷是一種常見且嚴重的運動創傷，在強力外傷引起的情況下，患者可察覺膝關節撕裂聲，同時膝關節會迅速腫脹，引發劇烈的疼痛癥狀[1]。目前，膝關節前交叉韌帶損傷患者的診斷以影像學檢查為主，患者病情明確后可視情況接受保守或手術治療。經過長期觀察發現，患者接受保守治療后早期功能鍛煉會隨之受到影響，且后期仍然存在關節不穩與疼痛等癥狀，甚至會發生并發癥，如關節僵直等[2]。因此，手術治療是改善膝前交叉韌帶損傷患者病情的常用手段。

1 膝關節前交叉韌帶損傷常用診斷方法

1.1 臨床檢查。膝前交叉韌帶損傷的臨床檢查方法較多，例如：軸移試驗、前抽屜試驗、關節動度計測量與Lachman試驗。其中，在開展前抽屜試驗過程中，患者需要屈膝90°，此時脛骨上附著的內側半月板將會緊貼于股骨踝凸面，直接限制脛骨遷移，并且內側半月板、股骨踝與脛骨位置均會隨著膝關節的伸展而發生顯著變化，待開展Lachman試驗時患者屈膝15°，這一角度下的半月板對脛骨的遷移并不會發揮限制作用，因此Lachman試驗準確性較前抽屜試驗高[3]。臨床上針對疑似膝前交叉韌帶損傷患者的補充診斷，以膝關節測量器、膝關節測量儀為常用的工具，其中膝關節測量儀的診斷正確率高達95%，可對脛骨前移度進行測量，為膝前交叉韌帶損傷的診斷發揮重要作用。但需要注意的是，膝關節前交叉韌帶損傷多屬于急性創傷，在肌肉攣縮與疼痛癥狀的干擾下，易增添患者的檢查難度，故可麻醉后再開展臨床檢查，以減輕患者痛苦[4]。

1.2 關節鏡檢查。關節鏡檢查是膝關節前交叉韌帶損傷患者病情診斷的金標準，該檢查主要是使用30°廣角關節鏡與監聽系統，予以患者硬外麻醉處理后通過常規關節鏡手術入路，術中以患者膝關節前交叉韌帶損傷為檢查重點，必要情況下通過探針探查部分損傷情況，避免漏診[5-6]。據相關研究報道，膝前交叉韌帶損傷患者接受關節鏡檢查的診斷準確率高達97%，且該檢查能夠明確診斷，具有檢查及治療的雙重作用，以便醫護人員對患者損傷部位、性質與程度等情況進行觀察，及時予以其鏡下重建韌帶術治療，早期穩定患者的膝關節[7]。然而，膝關節鏡檢查價格昂貴，并具有一定創傷性，易降低患者的依從性，或是引發并發癥，目前不作為常規檢查手段。

1.3 影像學檢查

1.3.1 CT檢查要求患者擺放仰臥位，雙膝關節呈0°后伸直位固定，首先設置掃描參數：電壓120 kV，管電壓120 kV，電流360 mA，層厚1.25 mm，對雙膝進行掃描，以股骨遠端至脛骨近端為掃描范圍，其次觀察軟組織窗與骨窗。最后，向工作站傳輸掃描數據，通過多平面重建技術做圖像重建處理。膝關節前交叉韌帶損傷患者的CT檢查圖像主要表現為膝關節前交叉韌帶攣縮、增厚與增寬，中斷部位可見低密度，且正常前交叉韌帶呈現高密度影，與鄰近肌肉組織存在顯著區別[8]。雖然，CT檢查是前交叉韌帶損傷患者影像學診斷的常用手段之一，并具備經濟與無創等優點，但該檢查軟組織分辨率較低，易導致患者病情誤診或漏診。

1.3.2 超聲檢查是臨床廣泛應用于各科疾病診斷的一種技術，該檢查應用于膝前交叉韌帶檢查中需要患者擺放仰臥位，屈髖45°與屈膝90°，保持足部中立位后在髕腱前方放置探頭后向外側旋轉30°。同時，沿著患者膝前交叉韌帶走行方向，通過探頭縱向掃查對韌帶形態、回聲與損傷情況進行觀察，借助超聲監視作用開展抽屜試驗，對患者韌帶張力情況進行觀察。最后，患者更換體位為俯臥位，在其腘窩處放置探頭進行探查，觀察股骨外側踝膝前交叉韌帶起始處滑膜回聲情況。馮海洋等[9]研究結果顯示，將關節鏡檢查結果作為診斷金標準，67例膝關節前交叉韌帶損傷患者行高頻超聲檢查后診斷準確率達到97.01%，說明超聲檢查在膝前交叉韌帶損傷患者病情診斷中臨床價值較高。同時，高頻超聲具有簡單、無創等特點，可實時提供前交叉韌帶損傷的聲像圖變化情況，并且患者可在超聲監視下進行軸移試驗與抽屜試驗等，為下一步病情的診斷提供重要的參考信息。

1.3.3 MRI檢查因具有多切面成像、無痛與無放射等優勢，現已成為膝前交叉韌帶損傷患者病情診斷的首選影像學檢查方法。MRI檢查方法：患者擺放仰臥位，屈曲患肢并外旋10°～45°，置放于線圈中，同時使用沙袋固定下肢。首先，進行矢狀位PDW-aTSE序列掃描，設置TR為5000 ms，TE為30 ms，FOV為16 cm×16 cm，先后做2次激勵處理，間隔0.3 mm，矩陣268×512，層厚3 mm；其次，進行冠狀位PDW-SPAIR序列掃描，調整視野為16 cm×16 cm，先后做4次激勵處理，間隔、層厚與矩陣均不變；在此基礎上，進行矢狀位、冠狀位T2WTSE序列掃描，設置TR為3550 ms，TE為100 ms，FOV為16 cm×16 cm，先后激勵2次，間隔、層厚與矩陣均不變，保持90°翻轉角。最后，做橫斷位3D-WATS序列掃描，設置TE為8.5 ms，T1-FEE TR為20 ms，在25°翻轉角時做橫斷位3D-WATS序列掃描以及2次激勵，間隔與層厚分別控制為1 mm、2 mm，矩陣為268×512。針對MRI診斷膝前交叉韌帶損傷患者的病情，醫護人員主要將膝前交叉韌帶有無異常信號存在、異常信號所在位置等信息作為依據，例如：針對完全性膝關節前交叉韌帶損傷撕裂患者的診斷，MRI檢查中可見患者膝前交叉韌帶損傷顯著增粗，且信號升高，韌帶四周出血或積液，后交叉韌帶與脛骨平臺夾角不超過45°，彎曲指數在3以下，并伴骨挫傷等征象[10]；針對不全性膝前交叉韌帶損傷撕裂患者的診斷，因該類型患者的MRI檢查直接、間接征象并不典型，故診斷難度相對較大，其中直接征象表現為：①韌帶扭曲與松弛，發生波浪狀變化；②韌帶連續性中斷；③韌帶中呈現彌漫性高信號；④韌帶顯著增粗，局部信號升高，且邊緣毛糙，有假瘤形成于局部。間接征象表現為：①膝前交叉韌帶損傷與Blumensaat 線夾角超過15°；②膝前交叉韌帶損傷與脛骨平臺夾角不超過45°；③韌帶周圍積血或積液，外側半月板后腳向后移動至少3 mm；④骨軟骨骨折或股骨外側踝與外側脛骨平臺挫傷等。

2 膝關節前交叉韌帶損傷的手術治療

韌帶斷端直接縫合修補術是最早治療膝關節前交叉韌帶損傷患者的一種術式，雖然患者治療后病情會得到相應改善，但該手術切口大，患者術后恢復速度慢且術后鍛煉困難，易增添嚴重創傷性關節炎、膝關節僵直等并發癥。隨著近些年醫療技術的提升與成熟，關節鏡下膝關節前交叉韌帶損傷重建術因具備創傷輕與安全性高等優勢，開始在膝關節前交叉韌帶損傷患者手術治療中得到廣泛應用，其中主要包括如下兩種：

2.1 膝關節鏡下單束重建。膝關節鏡下單束重建方法：首先，對患者合并損傷進行相應處理，在前交叉韌帶支點足跡使用標尺測量，并標記出中心點。其次，調整與編織移植物，依次定位脛骨骨道、股骨骨道后將移植物置入，最后對股骨端、脛骨端進行妥善固定。經過長期實踐發現，膝關節鏡下單束重建的成功率約為69%～95%，并且失敗率較高，傳統膝關節前交叉韌帶損傷單束重建關節鏡手術在開展過程中是對前交叉韌帶前內側束進行重建，該操作雖然能夠促進膝關節前直向穩定性的恢復，改善患者的腿打軟癥狀，使運動水平提高，但因為缺乏對后外側束的功能，故無法改善膝關節旋轉不穩的現象[11]。

2.2 膝關節鏡下雙束重建。膝關節鏡下雙束重建是一種日趨成熟的治療技術，也是膝關節前交叉韌帶損傷患者重建的常用方式，其中包括如下三種：①脛骨單隧道、股骨雙隧道雙束重建；②脛骨雙隧道、股骨單隧道雙束重建；③脛骨、股骨雙隧道雙束重建。三隧道雙束重建膝關節前交叉韌帶手術雖然關節內隧道數量減少，使骨折與骨質破壞的發生風險顯著降低，但可增加單骨道中肌腱固定物的受力，甚至會導致固定處斷裂，且一個隧道中兩個肌腱的位置把握難度相對較大。脛骨與股骨雙隧道重建可以促進患者膝前交叉韌帶解剖組織的恢復，并且在內旋應力及復合脛骨外翻的作用下，術后旋轉控制的效果相對于脛骨單隧道、股骨雙隧道而言更為優越[12]。相關學者認為，解剖重建更符合人體膝前交叉韌帶的力學特點，同時在恢復膝關節旋轉穩定性與前直向穩定性上，雙束重建的效果優于單束重建。此外，與單束重建相比，雙束單隧道重建更接近膝前交叉韌帶的自然生物力學特性，并且手術時間短，能夠減輕手術對患者身心造成的影響，有效降低并發癥發生率[13]。

2.3 人工韌帶重建膝交叉韌帶。人工韌帶重建膝交叉韌帶手術操作方便，不僅用時短，而且創傷小，術中獲得的抗拉強度合理，患者術后康復速度快，可早期進行活動。目前，人工韌帶重建膝交叉韌帶最常應用的人工韌帶為LARS韌帶，該韌帶具有組織相容性良好、質地穩定與堅固等特點，有助于固定干預螺釘。但需要注意的是，人工韌帶植入關節后強度會下降，無法保證遠期效果，或是引發關節內滲出與滑膜炎[14-15]。

3 結論

總而言之，漆關節前交叉韌帶好發于運動員群體，以關節腫脹與疼痛等癥狀為主要表現，在病情診斷上需要結合患者的癥狀體征、關節鏡檢查與影像學檢查結果。同時，手術治療是目前改善膝前交叉韌帶患者病情的最佳手段，在實際治療中需要醫護人員明確患者病情診斷與全面掌握其膝前交叉韌帶損傷情況，對重建術式進行合理選擇，確保患者經過針對性治療后病情得到顯著改善。