氣血脾胃論治傷科損傷諸證經驗擷英

吳毛 ，王建偉 ，朱庭辰 ，華臻 ＊（通信作者）

（1.無錫市中醫醫院，江蘇 無錫 214071；2.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023）

0 引言

王建偉教授是江蘇省名中醫，南京中醫藥大學教授、博士生導師，江蘇省非物質文化遺產“劉氏骨傷療法”第四代傳人，江蘇省中西醫結合學會骨傷分會副主委。王教授從事中醫骨傷疾病研究30余年，具有豐富的傷科診治經驗，尤以跌打損傷的內治為特色，臨證時始終秉承劉氏骨傷療法之精髓，以氣血脾胃論為綱，整體與局部用藥相結合。筆者有幸跟師聆聽教誨，收獲頗豐，現將王教授就傷科損傷諸證的內治經驗整理歸納，以饗同道。

1 內治經驗

1.1 辨證之時先氣血。王教授認為骨傷科疾病，不論骨骼、經脈、皮肉、臟腑器官，都離不開人體氣血陰陽平衡的改變。另外氣血病癥可以相互轉化，氣血兩方面也可同時出現問題，區別只在氣多于血或血多于氣?！端貑枴ふ{經論》中記載“血氣不和，百病乃變化而生[1]?！薄峨y經》從心肺與氣血關系的角度闡釋了調和氣血的機制，中醫學認為氣血乃是正氣之本，氣血充盛、運行暢達，邪氣不易侵犯人體；然而氣血失調則變生百病，是故氣血失調為百病之始。氣血調和對于骨傷科臨床治療也起到了非常重要的影響，是治療傷科疾病的核心內容。當人體受到外力損傷后，氣血運行失常，會影響臟腑筋骨之協調平衡，導致一系列病理變化的產生。《醫林改錯·論抽風不是風》所言“元氣既虛，必不能達于血管，血虛無氣，必停留而瘀”[2]，將傷科疾病的病理變化歸結為氣血的正虛虧瘀。直至今日，氣血辨證也在臨床診療過程中占據著重要地位。

氣血辨證是治療骨傷科病癥的關鍵，王教授在診療時十分重視氣血辨證，同時也非常認同劉秉夫老先生的觀點：一旦損傷，不論累及筋骨臟腑，都能導致經脈中斷或阻塞，以致氣血不能正常運行[3]。氣血受損，一般分別為血傷腫，氣傷痛，先痛而后腫者，氣傷及血；先腫而后痛者，血傷及氣。故治療上需區別先后輕重，是為先腫者，治血為主；先痛者，理氣為主。王教授常言，形體能抵抗外邪，肢體能正常屈伸，都因氣的充沛；血液循行周身，滋養經脈骨髓，也有賴于氣化。所以，氣血兼顧宜以氣為先；倘若瘀阻脈絡，氣行受阻，應活血化瘀，以血為先。損傷時由于氣血病機混雜而至，有時難以把握，辨證時須全面具體，根據氣證、血證或氣血相互為病的個體差異，做到準確治療。

1.2 氣血同調顧兼證。氣、血是構成和維持人體基本活動最重要的物質，《不居集》記：“一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環不已[4]?！倍唛g存在著相互依存、相互制約、相互為用的關系?！端貑枴ふ{經論》曰：“血氣不和，百病乃變化而生。”血為氣的載體，并給氣以充分的營養；氣必須依附血，而存在于體內?！夺t論三十篇》云：“氣陽而血陰，血不獨生，賴氣以生之；氣無所附，賴血以附之[5]?！蓖踅淌谑仲澩J為氣血關系密切，不可分割。氣血的病理狀態中氣虛和血瘀常常是導致傷科疾病加重的重要因素，氣虛則無力統攝和推動血液循經運行而導致血瘀；而血瘀及血液的流失又進一步增加了氣虛的程度。故治療上王教授強調氣血需同時調理，常在處方中加入補氣活血、補血行氣的藥物，如當歸、川芎、黃芪、防風等。

縱觀傷科疾病發展的過程，創傷初期，血瘀疼痛，氣血逆亂，氣隨血溢脈外，治宜行氣活血、去瘀止痛，常予赤芍、丹參、桃仁、紅花、川芎等藥物；中期血瘀疼痛稍減，瘀阻血脈，氣行不暢，虛象漸生，筋脈不利，故治宜補氣養血、接骨續折，常以生地、黃芪、白術、丹參、當歸、雞血藤等藥物入方；后期血瘀生新，斷折接續，但脾胃虛弱，氣血生化乏源，故氣血虧虛，治應補益氣血、強健筋骨，健脾和胃，常配伍使用白術、茯苓、陳皮、香附、杜仲、牛膝、寄生等藥物。

同時王教授認為在氣血辨證論治的理論上，辨證過程應強調三因原則，針對個體差異靈活實施治療。對治療過程中出現發熱、身痛、腹脹等兼證也應依具體辨證選擇方藥，能夠增加治療的針對性，從而提高治療效果，現簡述幾例。

發熱：臨床見低熱不退，常見午后夜間發熱者，多軟組織損傷嚴重，是因為體內血瘀停聚，經絡不通，氣機不行，方應行氣化瘀止痛?？捎卯敋w、枳殼、熟地黃、川芎、桃仁、紅花等藥。氣血虧虛癥狀嚴重另加白術、陳皮、龍眼肉以健脾益氣補血，此即李東垣《脾胃論》“甘溫除熱”之法[6]，另有部分患者損傷后正氣虧虛、邪氣侵襲，證見頭痛身痛、發熱、體溫偏高、苔薄白、脈浮弦等。此時應清熱解毒、解肌發表，投以柴胡、葛根、金銀花、蒲公英、桔梗等輕柔之品，切勿過于發汗，以防損傷正氣。

身痛：傷者常感全身莫名酸痛，無具體部位，觀其皮膚無明顯改變，有時可見頭痛、咳嗽、不欲飲食等癥狀。這是因為受傷后血瘀氣滯、氣機不順、清竅失養所致。治療上可用參苓白術散加減以調理氣機，補氣健脾，則疼痛漸愈。

腹脹：傷科患者腹脹不適拒按多臍周刺痛，按之痛甚，是由于淤血積于膈下，積久化熱最終導致的里熱實證，治宜選用加味承氣湯加減，祛瘀導滯，行氣活血。但應中病即止，以防正氣虧虛。

1.3 方藥精簡重脾胃。骨傷疾病在藥物治療方面擁有眾多良方妙藥，而王教授在辨病辨證過程中，辨證合理，配伍對證，方藥精簡，常以經方及“劉氏骨傷”經驗方為本，依具體情況加減變通。而在這些藥物的運用上，歷代醫家皆過分強調肝腎，忽視了脾胃于骨傷疾患診治發展轉歸的重要性。王教授在廣泛學習吸收前世醫家理論的基礎上，結合自身臨床實踐經驗，提出骨科疾患用藥方面尤因重視顧護脾胃?！秲冉洝诽岢觥澳I藏精，主骨生髓，為先天之本。脾為后天之本，氣血生化之源?！鼻濉垛蒙⒂洝分幸嗾f：“善補腎者，當于脾胃求之[7]”，認為補益先天之腎，可從補益后天脾胃得之。腎精充足，骨得滋養才能堅強有力。腎中精氣需賴脾胃化生水谷不斷滋養才能充盛。因此，骨傷健脾，顧護脾土，并不悖于從腎論治。《靈樞?本神》說：“脾氣虛則四肢不用[8]”。強調了脾胃主四肢肌肉運動。李東垣在《脾胃論?脾胃勝衰論》中說：“形體勞疫則脾病……脾病則下流乘腎……則骨乏無力，是以骨痿[9]?！保湔J為脾虛及腎是骨痿發生的根本，并提出了脾胃并重、培元固腎的傷科治療大法。《脾胃論?脾胃虛實傳變論》亦說：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也[9]”。朱丹溪在《丹溪心法》亦指出胃氣是“人之所賴以為生者也”，而脾“具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人[10]”。王教授在臨證中認為，對于傷科疾病，自身營養狀況是決定疾病轉歸的一個至關重要的內在因素，如果患者的體質較弱，平時自身情況較差，一旦骨折筋傷，氣血耗損，便易使癥情更為復雜，對局部傷損的修復帶來困難。因此必須重視治理脾胃，注重脾胃用藥，一旦脾胃出現問題，不但氣血難以充養運行，氣機失調，血無統攝，水濕內停，而且會影響飲食物的消化吸收。加之活血行氣藥物多為金石蟲類之品，本身可致胃納不馨、腹中不適，倘若方中大量使用則會更使得筋骨難以修復。故臨證時王教授常常會加入白術、木香、豆蔻、茯苓、陳皮、當歸、麥芽、黃芪、山楂等開胃健脾之品，一來制約活血化瘀類藥物礙胃之弊，二者促進脾胃功能，提高水谷精微的吸收，先天之本得以充養，正氣恢復，血氣充盛，肌肉壯實，筋骨續連，身體康復。

2 典型病案

筆者復習近年跟師病案發現，王教授用上述內治經驗治療傷科諸證均療效顯著，茲舉兩例詳細說明。

2.1 案一。患者陳某，女性，1941年生，2019年6月7日就診。一天前跌倒右肩著地，查X線片示肱骨外科頸骨折，血瘀氣滯，腫痛劇烈，不能動彈。平時體質素虛，有慢性阻塞性肺部疾病病史10余年，頭昏口干納差，脈細數，苔薄舌紅。中醫診斷骨折病，辨證為瘀血阻絡、肺脾陰虛證。治以化瘀消腫、續骨止痛、滋陰健脾，方擬理氣活血湯加減。予當歸20 g，黃芪20 g，生熟地黃各20 g，白術15 g，黃精15 g，川芎15 g，郁金15 g，制香附15 g，丹參15 g，陳皮10 g，麥冬10 g，桑寄生20 g。共7劑，外用消腫膏，小夾板固定。

2019年6 月14日二診，右肩腫痛稍退，活動范圍仍受限，頭暈，略納差，口稍干，寐不安，脈細弦，苔略少舌紅。再擬活血化瘀，續骨養陰，原方加酸棗仁15 g、茯神10 g、龍眼肉10 g。共10劑，繼續外用消腫膏，夾板固定。

2019年6 月25日三診，右肱骨外科頸骨折基本接續，氣血調和，疼痛亦減，頭昏，納差，口干等癥具已改善。再擬活血益氣、補腎健脾，藥用當歸15 g，赤芍20 g，雞血藤20 g，香附15 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓15 g，川斷15 g，牛膝15 g，桑枝15 g，甘草5 g。共7劑，去固定，功能鍛煉。

2019年7 月12日四診，右臂肱骨外科頸骨折，接續好，關節經絡氣血尚未通調，外展后伸略差，擬成藥正骨丹2號（我院協定方，由黃芪、茯苓、當歸、香附、防風、姜黃、杜仲等組成）調治，加強功能鍛煉。

按：本例患者體質虛弱，肺脾陰虛，故在使用活血化瘀藥的同時適量添加了滋陰健脾的藥物。骨折近關節，但受傷后及時治療，內治外治相結合，局部小夾板固定，早期鍛煉，所以骨折接續較快，功能恢復較好，因宿疾所產生的口渴、納差、乏力等兼證亦改善。至今1年余，并無后遺病痛，且體質較傷前略好。

2.2 案二。李某某，男性，1979年生，2020年3月5日就診?；颊咧髟V右肩痛半年余，查體示右肩大結節處壓痛，肩外展時更甚，疼痛弧試驗陽性，X線示肩關節未見明顯異常，MRI示岡上肌水腫。患者曾于外院服用過活血化瘀類中藥湯劑，目前稍感胃口不佳，脈弦細，苔薄白舌紅。中醫診斷傷筋病，辨證為氣滯血瘀、脾胃不和證。王教授先予和中湯加減舒筋止痛、健脾和胃，藥用葛根15 g，丹參10 g，制香附10 g，陳皮10 g，續斷15 g，焦枳殼20 g，防風10 g，五加皮15 g，黨參15 g，白術15 g，山藥10 g，甘草5 g，共10劑。同時配合理筋手法治療，后電話隨訪患者疼痛及活動好轉，胃納大增。

按：本案患者處于慢性進展期，以肩部疼痛為主，并因服用大量活血化瘀類中藥，脾胃功能受限，故內服舒筋健脾之劑通絡健脾和胃，治療肩部痛的同時改善脾胃功能。配合局部手法治療內外兼治，經絡通暢，疼痛便逐漸減輕。

3 結論

綜上所述，王建偉教授在繼承發揚劉氏骨傷的基礎上，通過豐富的臨床實踐，反復摸索，并結合現代科學技術，，將氣血脾胃論治貫穿于傷科疾患診療的全過程，尤其在用藥上，王教授突破傳統補益肝腎治療骨傷疾患的慣性思維，重視脾胃用藥，為臨床診療傷科疾病提供了新思路。我輩也應當鉆研學習，傳承中醫骨傷內治之精華，發揚精神，造?；颊?。