1例蘭索拉唑致過敏性休克的臨床護理

馬琳 王蘭英 萬海英

作者單位:300192 天津市第一中心醫院

蘭索拉唑是當前廣泛用于臨床的第二代質子泵抑制劑（PPI），主要應用于治療消化性潰瘍及抑制胃酸分泌可能獲益的相關疾病，該藥物胃酸抑制作用強而持久，臨床上廣泛應用[1]。目前報道的常見不良反應有頭痛、腹瀉、惡心嘔吐、皮疹、皮膚瘙癢、蕁麻疹及關節痛等，程度多數輕微，結束治療后即可消失，但注射用蘭索拉唑致過敏性休克此類嚴重不良反應較為罕見，鮮有報道[1-2]。本文對蘭索拉唑致膽管結石過敏性休克1例病例進行報道，旨在提高臨床醫護人員在工作中對蘭索拉唑致過敏性休克發病機制、臨床特征、以及配合搶救的認知。

1 病例介紹

患者女性，81歲，主因“間斷性右上腹部疼痛1周余”于2019年6月入院。既往高血壓病史20余年，自訴口服氨氯地平聯合氯沙坦鉀片控制血壓，血壓控制可，既往2年余前因雙側卵巢漿液性囊腺瘤行雙側卵巢切除術，否認食物、藥物過敏史，否認家族遺傳病史。入院后查體：神志清楚，體溫36.1℃，脈搏70次/min，呼吸17次/min，血壓136/84 mmHg，無全身淺表淋巴結腫大，腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腸鳴音4次/min，無增強或減弱，移動性濁音陰性，右上腹輕壓痛，肝脾肋下均未觸及，無反跳痛和肌緊張，雙下肢無水腫。實驗室檢查：總膽紅素（TBil）30.1 μmol/L，直接膽紅素（DBil）19.32 μmol/L，堿性磷酸酶（ALP）71 U/L，谷氨酰轉肽酶（GGT）411 U/L，WBC 7.88×109/L，RBC 4.24×1012/L，HGB 131 g/L，PLT 224 ×109/L；凝血功能正常；腹部超聲提示：膽囊多發結石伴沉淀物、膽囊炎、肝內外膽管擴張、膽總管多發結石、脂肪肝。結合患者臨床癥狀、體征以及相關化驗、檢查，初步考慮患者膽囊結石伴急性膽囊炎、膽管結石伴膽管炎診斷，積極完善相關術前準備，擇期行內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）取石及腹腔鏡下膽囊切除治療。患者于入院后第1天行保肝及抑酸治療，于當日16:00開始靜脈輸注蘭索拉唑粉針劑（批號 ：518123086）30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，在輸注約20 ml藥液后突發胸悶、喘憋、呼吸困難，伴胸壁及上肢皮膚潮紅。考慮患者過敏性休克，立即停止蘭索拉唑輸注并通知主管醫生，替換原有輸液器并以0.9%氯化鈉注射液維持靜脈通路，遵醫囑予以地塞米松注射液5 mg靜脈注射，同時給予鼻導管吸氧，給予心電監護提示心率152次/min，呼吸34次/min，血壓58/44 mmHg，血氧飽和度81%并逐漸下降。遵醫囑予以腎上腺素2 mg靜脈注射，更換為面罩吸氧，同時予羥乙基淀粉酶溶液500 ml靜脈點滴，呋塞米20 mg靜脈注射，治療約10 min后患者血氧飽和度逐漸上升至91%～94%，心率92次/min，血壓128/66 mmHg，呼吸31次/min。聯系心內科、耳鼻喉科會診，查體可見會厭部水腫，無法進行喉鏡操作檢查，遂予以二羥丙茶堿平喘、硝酸異山梨酯擴冠治療，同時配合抗過敏及消腫治療。治療5 d后復查喉鏡提示會厭部腫脹較前減退、喉黏膜無充血、雙側室帶光滑、雙側聲帶光滑。入院后第6天行ERCP取石治療，術中造影檢查見膽總管上端增寬、下端充盈缺損，膽管結石診斷明確后取石網籃取出結石數枚，術中行鼻膽管引流術（ENBD），并留置鼻膽管持續引流，引流量約400～500 ml/d。3 d后復查肝功能未見明顯異常，予以拔除鼻膽管。考慮患者過敏性休克后會厭部腫脹尚未完全消退，影響全身麻醉術中氣管插管，遂準予患者出院，擇期再行腹腔鏡下膽囊切除治療。

2 護理

2.1 積極配合搶救并識別過敏源

根據國家藥品不良反應監測中心藥品不良反應因果關系判定原則[3]：首先，患者從入院完善相關檢查至靜脈滴注蘭索拉唑前6 h內無任何藥物治療；其次，患者在靜脈滴注蘭索拉唑5 min后即刻出現過敏性休克表現，與藥物不良反應發生的時間相吻合；第三，結合患者本次膽囊結石伴膽囊炎、膽管結石伴膽管炎的診斷，以及既往高血壓病史所示，并不能從以上病史解釋過敏性休克發生原因。綜上分析，該患者發生過敏性休克與滴注蘭索拉唑存在因果關系。

2.2 辨別注射用蘭索拉唑可引起過敏性休克的相關因素

根據患者疾病發展及用藥時間判斷分析，該患者入院后首袋輸注的液體為蘭索拉唑注射液，在輸注前及輸注時無任何的液體配伍，因此可以排除配伍因素致過敏性休克反應發生。患者雖既往否認食物、藥物過敏史，且口服過抑酸劑，具體藥名不詳，未發生不良反應，但注射用蘭索拉唑患者確未曾輸注過，因此患者自身對注射用蘭索拉唑的不良反應不能排除，此外該藥品說明書推薦用法用量為成年人每次30 mg，以0.9%氯化鈉注射液100 ml溶解后給藥，推薦的靜脈用藥時間為30 min，該患者藥物的配比方法嚴格按照說明書執行，但該患者在輸注約20 ml后出現嚴重過敏反應，即刻停止輸液，靜脈用藥時間無法估算，因此，護理人員在用藥時必須嚴格按照推薦用藥時間緩慢輸注，否則可能會因為輸注時間過短，輸注速度過快而引起不良反應。

2.3 急救護理

協助患者采取頭、軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°的仰臥中凹體位，以增加回心血量，同時予以鼻導管吸氧，心電監護，密切觀察生命體征及神志變化。保證呼吸道通暢。及早建立靜脈通路以便用藥。注意保暖。保留可疑致敏液體放置于2～6 ℃冰箱內，并及時上報相關部門。本例患者在輸注注射用蘭索拉唑粉針劑約5 min后，突發憋喘、呼吸困難，考慮蘭索拉唑致過敏反應，立即停止輸液，更換輸液器，使用0.9%氯化鈉注射液維持靜脈通路，備好搶救藥品及物品，積極配合，為過敏性休克的急救診治做好充足準備[4]。

2.4 病情觀察

2.4.1 精神狀態 患者意識狀態是反應過敏性休克的一項敏感指標。如患者的意識清，對外界刺激反應良好，則提示患者的循環血量基本充足。相反，如患者表情淡漠、譫妄、嗜睡甚至昏迷，則提示患者腦組織血流灌注不足，存在程度不同的休克。本例患者經診斷明確為過敏性休克后，意識清，精神欠佳，判斷患者腦組織血循環基本充足，治療上予以羥乙基淀粉酶擴容、提高血漿滲透壓、改善微循環及穩定血流動力學，但在臨床中，還應結合其它反應組織灌注情況的癥狀、體征做綜合判斷[5]。

2.4.2 皮膚溫度、色澤及皮膚黏膜表現 皮溫、顏色是反應體表血流灌注情況的標志。若患者表現出四肢溫暖、皮膚干燥，表明末梢循環已恢復，休克好轉；反之則說明休克仍存在。此外，過敏性休克還有兩大特點，一是在短時間內出現休克表現即血壓急驟下降，二是在休克前或同時出現一些與過敏性休克相近癥狀，如皮膚黏膜的改變、呼吸道梗阻癥狀、循環衰竭以及意識上的改變[6]。皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹往往是過敏性休克在皮膚黏膜方面最早且最常見的癥狀改變，本例患者在突發過敏性休克約5 min病程中，雙上肢及胸壁皮膚潮紅程度逐漸加重，四肢濕冷，皮膚蒼白，此時積極予以吸氧來改善缺血、缺氧、血流瘀滯狀態，予糖皮質激素地塞米松保護細胞，抑制過敏引起的炎癥反應，予羥乙基淀粉酶擴容，調節室內適宜的溫濕度注意保暖，經抗過敏、抗休克一系列治療后患者上肢及胸壁皮膚潮紅癥狀緩解，四肢皮溫及顏色轉為正常，且彈性正常，表明體表血流灌注充足，過敏性休克癥狀得到緩解，病情有待進一步觀察。

2.4.3 血壓、心率的變化 血壓是休克治療中最常用的監測指標，而心率加快多出現在血壓下降前，是休克早期表現，因此責任護士需密切觀察監護中生命體征及心電圖示波變化，該例患者在發生過敏性休克初期，心電監護示：心率152次/min，血壓58/44 mmHg，計算休克指數2.6[7]，為嚴重休克，立即予以腎上腺素興奮心肌，增加心肌收縮力，收縮血管，升高血壓；給藥后約10 min，心電監護示：心率92次/min，血壓128/66 mmHg，請心內科會診，予以二羥丙茶堿注射液平喘、硝酸異山梨酯注射液擴冠治療，此后患者生命體征逐漸平穩，過敏性休克得到糾正。

2.4.4 尿量 尿量是反映腎臟血流灌注的重要指標，少尿通常是休克早期的表現。因此，對過敏性休克患者應準確觀察尿量變化，必要時留置導尿管并連續監測每小時尿量，若尿量保持于30 ml/h以上，說明休克被糾正。本例患者予羥乙基淀粉酶擴容、呋塞米增加腎血流保護腎臟，結合患者精神狀態及皮膚溫度、色澤，綜合判斷組織灌注充足，過敏性休克得到糾正。

2.5 用藥的治療與護理

該病例患者出現較為少見的過敏性休克癥狀，立即停止藥物輸注切斷過敏源，保存可疑致敏藥物置于2～6 ℃冰箱內，給予糖皮質激素地塞米松穩定機體內環境，抑制炎癥反應；給予腎上腺素，興奮心肌，收縮血管，升高血壓；給予羥乙基淀粉酶擴容、維持體內電解質平衡[8]。經過一系列有效抗過敏搶救治療手段，有效避免了患者病情惡化及不良反應發生。

2.6 心理護理

本例患者入院后，膽囊結石伴膽囊炎、膽管結石伴膽管炎診斷明確，就診時生命體征平穩，無發生休克的任何征兆，在使用蘭索拉唑后快速出現嚴重的過敏性休克反應，突發的病情變化會讓患者及家屬產生緊張、恐懼心理，甚至對醫療過程產生質疑，對此責任護士應耐心向患者及家屬進行解釋與安慰工作，穩定其情緒，減輕焦慮與恐懼感，同時在發生過敏性休克后，果斷的處置與及時的搶救，也會讓患者及家屬產生信任感，緊張情緒得以緩解，并能夠積極配合此后的治療與護理[9]。

3 小結

在過敏性休克搶救過程中，責任護士與醫師密切配合，明確分工，處置果斷及時，未遺留任何后遺癥。本例患者再次提醒臨床醫務工作者，入院時對患者過敏史及家族性過敏史應詳細詢問，嚴防過敏性休克發生。此外，在對患者輸注蘭索拉唑時應嚴格控制藥物滴注速度，嚴密觀察有無不良反應發生，一旦發生嚴重過敏反應應積極配合搶救并在病歷中明確記錄[10]。通過積極配合搶救并識別過敏源，辨別注射用蘭索拉唑可引起過敏性休克的相關因素，急救護理，動態觀察患者精神狀態、皮膚溫度色澤、血壓與心率及尿量等指標，及時合理的藥物治療與有效的心理護理等一系列護理措施，為今后急性過敏性休克的處理提供了臨床經驗。