PDCA在改善疾病診斷相關分組護理病案數據質量的應用效果

李汝新 李風玲 王風云 李寶葉

隨著我國信息化時代的不斷發展，醫療行業也在不斷地發生著改變與進步，正不斷的向疾病診斷相關分組（DRGs）支付時代轉變[1]。DRGs在臨床上具有評價醫護人員對患者進行臨床服務能力高低的作用，同時也可對醫院的醫療、護理質量水平進行評價，是醫院向精細化管理邁進的必不可少的措施[2]。DRGs作為患者進行醫保支付時的一個重要支付工具，患者在進行臨床診治時的病案首頁信息是進行醫療保證金支付的基礎，同時也是醫院對科室進行績效管理措施實施的重要數據參考[3]。目前臨床上針對DRGs的病案首頁質量的提高多采用PDCA循環理論模式進行，PDCA循環理論是由美國質量管理專家休哈特博士首先提出，由戴明進行采納、宣傳，從而獲得普及，因此又被稱為戴明環[4]。PDCA循環理論[5]主要包括四個階段：第一階段是分析原因并制定合理的計劃，第二階段是按照制訂的計劃進行實施，第三階段為在實施過程中需要對產生的結果進行定期檢查，第四階段對產生的問題進行分析處理，在這四個階段的實施中需要不斷進行循環往復，是一種進行全面質量管理的基本方法依據。近幾年醫療糾紛不斷出現以至于愈演愈烈，國家為防止這一局面的產生對醫療制度進行了相關的完善與健全，同時患者及醫療機構在對自身的保護意識及法律意識也不斷提高[6]。病案不僅是醫院進行質量管理時最重要的組成成分，也作為醫院與患者發生醫療糾紛進行法律訴訟時最有效的證據，因此醫院加強對醫護人員病歷書寫要求，加強病案管理質量、提高醫院的病歷歸檔率，不僅是對醫院及醫護人員進行自身利益的保護，同時也是對患者的一種責任感的體現[7]。本研究探討PDCA在改善疾病診斷相關分組（DRGs）護理病案數據質量的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

醫院2019年2月開始實施PDCA循環管理辦法，將2017年6月—2019年1月期間15 500份病案為實施前，2019年2月—2020年7月期間的15 500份病案為實施后。實施前后抽取的患者病歷時間和科室分布差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 管理方法

PDCA實施前采取常規管理方法，PDCA實施后采用PDCA循環管理方法，具體方法如下：

圖1 影響DRGs應用的因素分析圖

1.2.1 培訓方法 對醫護人員病案書寫質量進行意識強化，明確告訴醫護人員在進行病例書寫時需要保證書寫的條理性、語言的邏輯性、字跡工整、時間的先后、病情記錄的客觀、真實、詳細，并強調病案管理流程中的各類人員進行病案管理的職責。將衛計委針對病案首頁的填寫要求與PDCA循環管理的實施措施相結合，對本院造成病案首頁編碼質量低下的原因進行分析，制定出符合醫院實際情況的相關措施，而且在PDCA循環管理措施實施中的同時也需要對醫院的臨床科室定期開展講座，使醫護人員提高病案首頁質量的意識，掌握DRGs數據分析的方法，提高病案首頁質控意識。

1.2.2 填寫標準 參考衛生部頒布的《最新病歷書寫規范》[8]《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》等制訂出符合醫院實情的護理病案的質量控制考核標準及《出院歸檔病歷護理文書質量評分表》[9]。

1.3 PDCA循環法[10]

1.3.1 計劃階段

1.3.1.1 分析現狀 對2017年6月—2019年1月選出的15 500份病歷進行檢查，對出現的錯誤進行統計分析，發現錯誤主要集中在以下幾個方面：護士的護理記錄不及時、不連貫、不完整，語言描述不準確，輸入護理記錄時錯別字多，復制、粘貼現象嚴重。病歷漏手寫簽名或替代、模仿他人手寫簽名、讓他人代寫或修改護理記錄等，使護理記錄缺乏真實性。

1.3.1.2 分析原因 開展科室主任、質控醫師、病案室編碼員會議，針對病歷填寫質量存在的問題進行分析，對已有科室的DRGs數據進行回顧性分析探討，并根據分析出來目前醫院存在的主要問題進行制定持續可發展的改進措施，見圖1。

1.3.1.3 針對原因制定計劃 對產生的問題及原因進行分析后，依據其主要影響因素制定相關改正措施：①通過培訓使醫護人員對DRGs相關知識進行全面了解，使其針對住院患者的病案首頁的填寫要求形成清晰、明確的認識。②對DRGs數據處理系統的設計及應用進行相關的完善，確保系統能夠進行穩定運行。③對醫院病歷書寫相關制度進行完善，可將病歷首頁信息的填寫質量與醫護人員的工作績效相掛鉤，以此來促使醫護人員做好病案首頁的記錄、檢查，從而減少病案首頁錯誤的產生。針對各級工作人員進行病歷信息上傳率的規定，并使設定的預期目標=100%，病案首頁質量得分≥95分，病歷DRGs入組率≥95%。

1.3.2 執行階段 每月通過總結上一月病案首頁填寫中存在的問題，對臨床醫師在病案首頁填寫中存在的問題及DRGs相關知識和疾病的分類進行規范化的學習與培訓，使其得到進一步的強化；使臨床醫師對病案首頁的重要性及填寫規則形成清晰的認識，并且可以更加正確、合理的填寫診治及治療方法、手術操作及術后并發癥等重要信息，從而進一步完善病案首頁填寫質量。在科室內實施三級醫師管理方式，且在每一個醫療小組中設置1位固定的填寫病案首頁的醫師，并需在患者辦理完出院手續離開醫院當日完成該患者的病案首頁的填寫，依據疾病的分類由科室的質控醫師進行編碼操作，每天上午交由質控小組進行審核，管床醫師在對病歷整理后，將患者完整的病歷交由質控護士，遞送到病案科。病案科的編碼人員再根據DRGs數據的反饋情況，對病歷中存在的問題進行分析，將問題及改善方法傳達給醫療小組和管床醫師。

1.3.3 檢查階段 對科室的實施情況進行檢查，醫院設立病案首頁質控的專項小組，隨機對科室的病案首頁管理質量進行檢測，且將檢測結果與科室的績效考核進行掛鉤，質控部門根據制定的相關標準對科室的DRGs入組率進行抽查，并對DRGs未入組病歷進行重點抽查；職能部門針對DRGs的醫療服務質量及醫護人員的專科能力進行評價與管理，進行透明化公示，起到監督與督促的作用，及時解決一些突出問題。

1.3.4 處理階段 每月需要召開科室主任例會制度和每一季度的質量反饋制度，對科室病案首頁質量檢查情況進行通報，并通過對檢查結果進行系統的分析與評價，總結取得的成果并對存在的問題進行整改，提出合理的改進方法。且針對醫護人員的檢查結果需要納入到月度考評中，按照質量的高低進行獎懲。同時也將成功的經驗進行總結納入到新的循環標準中，進行下一輪PDCA循環。

1.4 觀察指標

（1）病案管理效果：分為甲級、乙級、不合格（含丙級）、返修。

（2）病例質量評分：病例質量評分滿分100分。分數越高，表明病例質量越好。

（3）發生的主要問題：包括護理記錄不及時、復制粘貼、漏簽代簽、護理記錄不一致4個方面。

（4）DRGs指標數據變化情況：包括DRGs總量、內科DRGs總量、外科DRGs總量、內科組數增長率、外科組數增長率、內科入組病例增長率、外科入組病例增長率。

1.5 統計學處理

采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量數據采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PDCA實施前后病案管理情況比較

在實施PDCA循環后，甲級病案率高于實施前，乙級、不合格（含丙級）、返修率低于實施前，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表1。

2.2 PDCA實施前后病例質量評分比較

在實施PDCA循環管理后病歷質量評分高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 PDCA循環理論實施前后病案管理效果比較（份）

表2 PDCA循環實施前后病例質量評分比較（分）

2.3 PDCA實施前后發生的主要問題

實施PDCA循環管后護理記錄不及時、復制粘貼、漏簽代簽、護理記錄不一致發生率均低于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 PDCA實施前后DRGs數據變化比較

PDCA循環理論實施后對DRGs相關數據進行分析，DRGs總量、內科DRGs總量、外科DRGs總量高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05）；實施后內科組數增長率、外科組數增長率高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05）；內科入組病例增長率、外科入組病例增長率高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 針對PDCA實施前后發生的問題（份）

表4 PDCA循環理論培訓前后指標數據變化情況

表5 培訓前后DRGs指標數據變化情況

3 討論

根據我國醫改措施的實施，醫療保險的支付方式也發生了相應的改變，目前國家正在全面推廣按病種進行付費為主，其他付費方式為輔，兩者進行結合的醫保支付措施。目前我國大部分地區的醫療機構積極響應國家號召，采用了DRGs付費原則[11]。PDCA循環是目前最為科學及先進的一種管理模式，可以促進DRGs的質量改善。據相關學者研究表明[12]，PDCA循環管理模式的實施可以在很大程度上提高病案管理工作的效果及質量。在傳統的醫療體制中，醫護人員針對患者就診時的病案質量填寫意識較低，且不能及時回收，在很大程度上降低了相關科室的工作效率，同時也影響了病案的整理、編碼、錄入等一系列工作 ，造成了病歷數據記錄的缺陷問題層出不窮，而實施PDCA循環管理模式不僅可以提高病案首頁的質量，同時也可以提高病案記錄的準確性與及時性。本研究結果顯示，在PDCA實施后的病案管理中，甲級14 725份，乙級434份，不合格（含丙級）343份，返修78份，相比于實施前甲級病案管理率呈現上升趨勢（P＜0.05），乙級、不合格（含丙級）以及返修率均呈現下降趨勢（P＜0.05）；實施PDCA循環管理后病案質量評分為(96.63±2.49)分，相比于實施前病案質量評分提高（P＜0.05），在實施PDCA循環管理后病歷中出現的主要問題有護理記錄不及時、復制粘貼、漏簽代簽、護理記錄不一致四個方面的問題，且在PDCA實施后各項問題均呈現明顯的下降趨勢，（P＜0.05），這一現象的產生主要是由于在該院在實施PDCA循環管理時對醫院病案記錄中存在的問題進行詳細的分析并找出問題產生的原因，在此基礎上針對出現的問題制定相應的改進措施并進行組織實施相關措施，通過對醫護人員進行相關的規范化培訓，可以不斷地提高醫護人員的法律知識和業務水平，樹立醫護人員的風險意識，使醫護人員意識到病案填寫的重要性，從而在進行病歷填寫時有意識的保證病歷記錄的真實性、準確性、詳細性，從而提高病案質量以及病案質量控制的工作效率。胡以霞等[13]的研究結果顯示，PDCA循環的管理方法可以用于解決病案管理問題，優化內部工作流程，提高整體工作效率，對病案歸檔率的持續提高有明顯改善作用。與本次研究結果相似。

在DRGs數據中造成數據出現錯誤的原因多種多樣，嚴重影響了DRGs數據錄入的準確性，對采用DRGs支付方式進行醫療費用支付的患者產生影響，因此針對病案記錄中存在的主要問題進行詳細的分析并結合PDCA循環管理模式進行實施，可提高病案首頁質量。在本次研究中，在實施PDCA循環理論后內科DRGs總量提升26.52%，組數提升2.68%，入組病例數增長5.85%，外科DRGs總量提升30.77%，組數增長0.92%，入組病例數增長19.13%。造成這一現象產生的原因是在實施PDCA循環管理時從根源上解決問題，針對病案填寫中存在的共性與個性的問題進行全面的分析與總結，并制訂明確的目標，有效的實施計劃，積極的改善措施，并嚴格按照制訂的內容進行實施，且在實施過程中對計劃的合理性及實用性與措施的實施程度及影響大小進行綜合評估，看其是否達到預期的目標與是否出現了新的問題，并針對檢查結果進行總結分析，在出現問題的方面進行改進，把好的措施、成功的經驗制成標準，進入到下一階段的循環中，由此往返重復的循環措施，使病案首頁質量得到積極的改善。在段琛[14]實驗中得出結論，PDCA措施與病案編碼管理進行結合，可以有效地提高臨床醫師及編碼工作人員編碼的準確性，同時也可以提高醫護人員的工作效率與工作積極性，與本次研究結果相符。

綜上所述，PDCA循環管理通過對病案質量進行分析，總結病案中存在的問題，并制訂相應改正措施，從根源上對病案記錄問題進行解決，同時也通過對醫護人員進行病案記錄的規范性進行定時培訓，有效提高醫護人員在進行病案記錄時的準確性、完整性，從而使GDRs的護理病案數得到改善。